急性前壁心肌梗死冠脉介入术后无复流现象对心室功能的影响(2)
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1.2方法:所有行PCI患者均于发病后6-12小时按照我中心标准方法进行，以残余狭窄≤10%为成功标准。从多投照角度得到CAG图象,2位有经验医师应用MBG方法[4]确定MBG 分级，0级：梗死相关区域(IRZ)心肌无造影剂心肌显色；1级：IRZ心肌轻度造影剂心肌显色，明显低于同侧或对侧非IRA造影时的心肌显色；2级：IRZ心肌中度造影剂心肌显色，但低于同侧或对侧非IRA造影时的心肌显色；3级：正常心肌显色，指IRZ心肌造影剂显色同于同侧或对侧非IRA造影时的心肌显色。根据MBG分级中无复流标准将MBG 0-1级患者分为无复流组、MBG 2-3级为有复流组[4],其中无复流组36例，有复流组92例。两组间性别、年龄及危险因素比较无统计学差异。各组患者均常规应用肠溶阿司匹林、氯吡格雷、肝素、硝酸甘油、ACEI、β阻滞剂等药物。但无复流组症状发作至球囊扩张时间较有复流组显著延长，且Killip≥2级发生率较有复流组明显增高。(见表1)
所有患者于PCI后即行左心室造影(LVG)，记录左心室舒张末期压(LVEDP)。左心室造影图象用面积-长轴法测定AMI后1周及6个月左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)和左室射血分数(LVEF)，使用DST双探头SPECT计算机系统行ERNA，获得左心室收缩功能(LVSF)参数包括左室射血分数(LVEF)、峰射血率(PER)及峰射血时间(TPER)；舒张功能(LVDF)参数包括峰充盈率(PFR)及峰充盈时间(TPFR)。AMI后6个月随访共78例，其中无复流组18例(男11例，女7例，年龄68.13±11.26岁)，有复流组70例(男46例，女24例，年龄64.35±10.53岁)重复行CAG、LVG和ERNA检查。
统计学处理应用SAS 6.12统计软件，计量资料以 x±s表示，计数资料以率或百分比表示，计量资料自身前后对比采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，均以P 0.05为有统计学意义。
2结果
临床特征比较两组患者间年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史间无显著性差异，PCI前无复流组和有复流组MBG≤1级比例相近，心室容积和左室整体功能参数比较(表2，3)：入院时无复流组与有复流组比较，左心室功能参数均无显著性差异。6个月随访无复流组左心室功能参数均较有复流组明显增高,有显著性差异(P均<0.05)。在无复流组中LVEF、LVEDI及LVEDP6个月较1周时比较均有显著性差异(P均<0.05)；在有复流组中，6个月与 1周比较左心室功能参数均有显著性差异(P均<0.05)。
ERNA参数比较可见6个月随访时无复流组LVEF、PER、PFR和TPER各参数均较有复流组明显降低，有显著性差异(P均<0.05)。在无复流组中LVEF、TPER及TPFR,6个月较1周时比较均有显著性差异(P均<0.05)；在有复流组中，6个月与 1周比较左心室功能参数均有显著性差异(P均<0.05)。
3讨论
近来有关在AMI中PCI治疗的研究已显示，CAG上TIMI3级血流仅是心外膜大血管及其分支血流速率达到正常水平的标志，其未能反映微小冠脉的灌注状态[6，7]，即在成功PCI开通的达到TIMI3级血流的IRA供应区域的心肌仍可能存在心肌微灌注水平的无复流现象，提示TIMI3级血流并不能全面反映IRA成功开通后心肌组织水平的再灌注[1，8,9]。目前认为无复流现象反映的是缺血和再灌注阶段微血管完整性和可通过性受损的一种低或无血流灌注表现，在介入治疗背景下，其发生机制还包括粥样斑块碎屑的远端血管堵塞[2，4，5，10，11]。Stone GW等[12]认为MBG分级较TIMI分级法更为准确且与MACE密切相关，同时MBG是院内MACE的独立预测因子。本文入选无复流患者均为CAG显示MBG分级0-1级患者中部分患者在TIMI分级中可达到3级水平，但在MBG界定分级上仍存在无复流。随着CAG影像质量和分辨效果的提高，MBG可在CAG实时条件下快捷方便诊断无复流现象[3，4]，MBG有着广泛的临床应用前景。
在长期慢性缺血状态下，心肌胶原基质的合成和降解异常致使心肌胶原生成减少[13]。而心肌胶原基质构成心肌的几何框架，维持着心肌的张力和强度，因此在再灌注失败的无复流现象可导致心室容积几何构型上和血流动力学压力效应的改变，促进心室重构的进展。本文对AMI后直接PCI患者MBG上存在无复流的随访结果显示，心室整体LVEF及LVESV、LVEDV等参数均明显劣于有复流组，且无复流组存在LVEDP增高的倾向等心功能不全的表现，其结果与IRA完全闭塞的未开通组相似，提示存在PCI后无复流的血管的开通对心功能的改善作用欠佳。6个月随访时，PCI后存在无复流的患者虽然上述各参数有所改善和恢复，但与有复流组相比仍存在严重的心室局部室壁运动异常、收缩功能障碍和整体射血功能的降低，表明无复流严重影响了AMI-PCI后心室局部和整体功能的恢复并对梗死部位心室的重构产生不良的影响。
总之，经MBG判定的直接PCI后的无复流现象反映了IRZ的心肌仍处于失灌注状态，导致左室整体收缩与舒张功能的降低，促进心室重构，直接影响着AMI患者的长期预后。
参考文献
[1]Morishima I, Sone T, Okumura K, et al. Angiographic no-reflow phenomenon: a as a predictor of adverse long-term outcome in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for first acute myocardial infarction ......
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