宫角妊娠8例分析
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【摘要】目的:探讨宫角妊娠的临床表现特点和治疗方法。方法:对我院2009年1月- 2010年11月8例宫角妊娠的临床资料进行回顾性分析。结果:4例患者在B超指引下行清宫术，其中2例刮出绒毛组织，1例术后血β-HCG明显下降至正常，另1例血β-HCG大幅下降后缓慢下降，给予甲氨喋呤75mg肌肉注射，血β-HCG逐渐下降至正常。2例清宫术未见绒毛组织，术后给予甲氨喋呤75mg肌肉注射，血β-HCG逐渐下降至正常。1例患者开腹探查行宫角切开妊娠物取出术，1例患者行腹腔镜下宫角开窗术，取出妊娠物，病理检查结果均为绒毛组织。1例复查B超提示为宫内妊娠，患者继续妊娠。1例宫角妊娠未予特殊治疗，自然流产。结论:动态监测血β-HCG及B超检查，根据宫角妊娠患者病情轻重采取不同的治疗方法，为患者选择损伤最小、预后最好的治疗方案。
【关键词】宫角妊娠；诊断；误诊；治疗
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)11-0179-02
宫角妊娠是一种特殊部位的妊娠，临床上少见，一旦破裂引起腹腔内大出血，危及患者生命。我院2009年1月至2010年11月共收治8例宫角妊娠，分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料:本院2009年1月至2010年11月共收治8例宫角妊娠，年龄23～33岁，平均年龄28.8岁。孕次2～6次，产次0～2次，未产妇7例，经产妇1例。1例有异位妊娠手术史，1例合并有宫内节育器。
1.2临床表现及检查:所有患者均有停经史，停经天数37～59天。不规则阴道少量出血7例，出血天数2～19天。5例伴下腹隐痛。妇科检查子宫稍大或正常大小，双侧附件区未及异常。入院时患者血β-HCG均升高，结果为245～32116mIU/ml。7例B超提示一侧宫角处见囊状回声，1例B超提示附件区包块，复查B超提示宫角妊娠。
1.3治疗方法:4例患者在B超指引下由经验丰富的医师行清宫术，其中3例术后加用甲氨喋呤75mg(50mg/m2)肌肉注射，监测血β-HCG。1例患者B超提示宫角处孕囊样回声可见心管搏动，开腹探查行宫角切开妊娠物取出术。1例患者血β-HCG较高，行腹腔镜下宫角开窗术。2例血β-HCG较低的患者拒绝药物治疗或手术检查，未予特殊治疗，观察病情变化，监测血β-HCG及B超。
2结果
4例患者在B超指引下行清宫术，其中2例刮出绒毛组织，1例术后血β-HCG明显下降至正常，另1例血β-HCG大幅下降后缓慢下降，考虑有绒毛残留，给予甲氨喋呤75mg肌肉注射，血β-HCG逐渐下降至正常。2例清宫术未见绒毛组织，术后给予甲氨喋呤75mg肌肉注射，血β-HCG逐渐下降至正常。2例患者行开腹探查或腹腔镜检查术，见一侧宫角膨大突出，呈紫蓝色，行宫角切开取出妊娠物，病理检查结果为绒毛组织，术后血β-HCG快速下降至正常。2例血β-HCG较低的患者未予特殊治疗，监测血β-HCG及B超，1例复查B超提示为宫内妊娠，患者继续妊娠；1例血β-HCG逐渐降至正常，阴道出血减少，复查B超提示子宫及双附件未见异常，考虑为宫角妊娠自然流产。
3讨论
宫角妊娠是指孕卵附着于子宫与输卵管连接的宫角部，由于其部位特殊，易发生流产、破裂，造成腹腔内出血。宫角妊娠的发病原因可能与人工流产、宫腔操作、盆腔炎症等造成子宫内膜损伤、宫腔内环境改变而影响孕卵着床有关。本文中8例患者均有人流手术史，1例合并有异位妊娠手术史，1例合并宫内节育器放置术史。宫角妊娠的诊断标准，一般认为有三点：腹痛伴子宫不对称增大，可发展为流产、破裂，部分可至足月妊娠；直视下子宫一侧角扩大，将圆韧带推向外侧；胎儿娩出后胎盘滞留在子宫角[1]。宫角妊娠无典型的临床症状，常误诊为输卵管间质部妊娠、宫内孕流产。随着超声技术的提高，B超对宫角妊娠的早期诊断较为准确，但也有一定局限性。本文中1例患者首次B超检查提示附件区包块，复查B超提示宫角妊娠。故对异位妊娠要严密观察病情，监测血β-HCG及B超变化。
随着妊娠的进展，附着在宫角处的孕囊可向宫角两侧发展。向宫腔内扩展，形成宫腔内妊娠。向宫腔外侧输卵管间质部方向扩展，宫角膨胀、外突，导致宫角破裂[2，3]。本文中1例患者早期B超提示为宫角妊娠，观察病情后复查B超为宫腔内妊娠。孕卵移向宫腔后胎盘附着于宫角，因宫角部内膜和肌层较薄，容易出现流产、胎停育、胎盘植入。故对继续妊娠的患者要严密追访观察。
宫角妊娠的结局可为多样，早期可观察其发展，如确诊为宫角妊娠，应及时终止。动态监测血β-HCG及B超检查为选择治疗方式提供重要的参考依据。如血β-HCG明显低于相应孕周，有保守治疗指征，给予甲氨蝶呤肌肉注射。如血β-HCG较高，无急腹症表现，可行清宫术。子宫角部肌层薄弱、血运丰富，宫角妊娠的清宫术难度大，风险高，容易漏吸、子宫穿孔、子宫破裂。故需有经验的医师在B超指引下行清宫术。如能刮出绒毛组织，保留了患者子宫完整性，避免腹腔手术的并发症。即使刮出部分绒毛组织，造成不全流产，随后再配合使用甲氨蝶呤，也有良好效果。如血β-HCG升高较快、与孕周相符，B超提示包块回声较大、血流信号丰富、可见心管搏动，或有急腹症表现，应尽快行开腹手术或腹腔镜手术。腹腔镜手术属微创手术，是治疗异位妊娠的常用方法.以往认为腹腔镜手术不适宜宫角妊娠，因宫角妊娠易发生大出血使得镜下操作困难。随着手术技巧的提高，运用腹腔镜检查、治疗，结合使用甲氨蝶呤，对宫角妊娠患者损伤小、恢复快[4]。总之，对于宫角妊娠，我们应根据患者病情轻重采取不同的治疗方法，为患者选择损伤最小、预后最好的治疗方案 ......
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