小儿病毒性肺炎的诊治进展
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【中图分类号】R725.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)11-0185-02
引起小儿病毒性肺炎的最常见的病毒为呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。在我国经济比较落后的农村,也发生过大范围呼吸道合胞病毒(RSV)引起的流行性喘憋性肺炎[1]。
1几种病毒性肺炎的临床表现
近些年来各地区的病毒病原学,分布各不一致, 例如北京20年来以呼吸道合胞病毒(RSV)占第一位,武汉、长春、天津以腺病毒(ADV)占第一位[2]。流感病毒(IFV)、副流感病毒(PIV)肺炎等发病也有相当数量,巨细胞病毒(CMV)与小儿呼吸道感染的关系逐渐受到重视,近年来又发现肠道病毒(EV)、人类偏肺病毒(hMPV)、单纯疱疹病毒(HSV)也是小儿病毒性肺炎的主要病原之一。
1.1呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎
1.1.1RSV肺炎：多发生于婴幼儿,新生儿肺炎中RSV占10%~15%。RSV引起的间质性肺炎多见于3岁以下,1~6个月可见较重病例[3]。中重症有较明显呼吸困难、喘憋、口唇青紫、鼻扇及三凹征。胸部听诊多有细小或粗中音,叩诊一般无浊音,少数有过清音。胸部X线主要表现为两肺野斑片影。
1.1.2RSV引起的毛细支气管炎：RSV引起的毛细支气管炎多见于2岁以下婴幼儿, 80%以上在1岁以内[4]。发作性呼吸困难、喘憋、咳嗽为本病特点。症状轻重不等,重者有严重呼吸困难,咳嗽呈百日咳样。有明显鼻扇及三凹征、青紫。严重程度与早产、年龄<3个月密切相关。
1.2腺病毒(ADV)肺炎：多数病例起病即有持续性高热,经抗生素治疗无效。嗜睡、萎靡等精神系统症状较明显,面色苍白,发灰,重者肝大明显,易有心力衰竭、惊厥等合并症。发热第3~5天后肺门部出现水泡音,以后肺部实变,逐渐增大,可叩出浊音,听诊局部呼吸音减低及管状呼吸音。X线检查往往发现较大片阴影,以左下或两下肺野及右上肺多见。外周血白细胞偏低,约2/3的病例为10*109/L以下, 一般中性粒细胞不超过0.7[5]。
1.3巨细胞病毒(CMV)肺炎： CMV肺炎可以表现为3种类型。①全身巨细胞病毒感染型，肺炎是全身巨细胞病毒感染的一部分, 以黄疸、肝脾大、呼吸困难为主,常伴有神经系统和血小板减少等临床表现, 多见于新生儿。②原发肺感染型，病程较长。③免疫抑制患者的CMV肺炎，症状为亚急性和非特异性的,持续1~4周,发生肺泡出血时可持续1~3个月,部分患者在1周内急速进展到呼吸衰竭。
1.4肠道病毒(EV)肺炎：肠道病毒(EV)属于小核糖核酸(RNA)病毒科。人EV约有70余个血清型,分为脊髓灰质炎(脊灰)病毒(PV3型)、柯萨奇病毒A组和B组(CAV A组22和24型、CBV B组6型)、埃可病毒(ECV 33型,新型EV 5型)。临床表现：EV病毒所致的小儿急性呼吸道感染(ARI)中,占10%~15%以上,仅次于呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒的常见病原[6]。
1.5人类偏肺病毒(hMPV)肺炎：根据国外的研究报道: 5%~8%住院儿童呼吸道感染与hMPV有关[7]。临床诊断为肺炎和毛细支气管炎,支气管肺炎患儿以3岁内婴幼儿为多,男性比例略高。临床表现以低到中等度发热, 肺部出现细湿音, 胸部X线检查显示小斑片影, 血象和CRP无增高及临床经过良好为特点,较少出现低氧血症。临床诊断为毛细支气管炎患儿有发热,以低到中等度热为多。患儿均表现有阵发性喘憋和肺部闻及细湿啰音,胸部X 线片多显示小点片影和(或)肺气肿影。
2各种治疗
2.1一般对症治疗：环境安静整洁，保证患儿休息。超声雾化、拍背吸痰、祛痰止咳及营养支持疗法，注意保持水、电解质和酸碱平衡。镇静平喘，喘憋发作时可用异丙嗪缓解支气管痉挛,如烦躁明显, 可与等量氯丙嗪合用肌注,并可加用水合氯醛加强镇静效果。监测血气分析、呼吸频率及呼吸方式、心率、体温等指标，必要时给予氧疗。
2.2抗病毒治疗
2.2.1利巴韦林。用法:10~15mg/(kg·d),口服或静脉滴注。较重者可用雾化吸入治疗。
2.2.2阿昔洛韦。用法:口服10~20mg/(kg·d),4次/日,静脉滴注5~10mg/(kg·次),每8小时1次。
2.2.3更昔洛韦。目前是治疗CMV感染的首选药物。国内治疗一般采用每次5mg/kg,每日12小时静滴1次,每次静滴时间持续在1小时以上, 连续2~3周,以后改为维持治疗或口服治疗,并密切观察疗效和毒性反应。
2.2.4干扰素:为目前抗病毒谱最广的药物,具有毒性低、抗原性弱等特点。用法: 3万U/日,肌注,连用5天或3万U加生理盐水60ml超声雾化吸入,每次10分钟,每天3~4次,连用5天。
2.3免疫球蛋白
2.3.1人血丙种球蛋白,对于重症病毒感染可考虑应用人血丙种球蛋白400mg/(kg·d),连用3~5天。
2.3.2纯化特异性抗病毒IgG的使用,有待临床进一步观察和研究。
2.3.3白细胞介素(IL)治疗:IL-2能增加自然杀伤细胞(NK)的功能并促进干扰素生成，在机体的免疫反应中起着重要作用,。
3.3.4RSV单克隆抗体:是一种人类单克隆IgG抗体,用法是每月肌注1 次,每次15mg/kg。使用安全、方便。
3.4肾上腺皮质激素:对明显呼吸道梗阻,有严重中毒症状包括惊厥、昏迷、休克、持续高热等,可以短暂静脉应用激素。用药一般不超过3~5天,可选用氢化可的松5~10mg/(kg·d)静滴,地塞米松0.5mg/(kg·d)静滴或泼尼松1~2mg/(kg·d)口服。
3.5抗生素的应用及并发症的治疗:明确单纯性病毒性肺炎一般不用抗生素,但在疾病后期往往继发细菌感染。
3.6积极防治心力衰竭,中毒性脑病及呼吸衰竭等并发症 ......
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