子宫肌瘤治疗临床探讨
【摘要】子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的女性生殖系统良性肿瘤,多见于30～50岁妇女，以40～50岁最多见，发病率为20%～30%，有报道称其发病率高达50%[1]。目前病因尚未十分明确，治疗方法有手术治疗和药物治疗，仍以手术为主，且逐渐向微创及保留子宫的方向发展。药物治疗是子宫肌瘤治疗中重要组成部分，可作为围绝经期或术前辅助治疗使用，具有良好的近期疗效，根据子宫肌瘤的临床表现及患者自身特征,选择适宜的治疗方法，是非常重要的。
【关键词】子宫肌瘤；药物治疗；手术治疗
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)11-0200-01
子宫肌瘤发生、发展过程与卵巢甾体激素密切相关,尤其是雌、孕激素，是激素依赖性的肌瘤, 生长因子也促进肌瘤生长，可导致部分育龄期妇女不孕。约50%的患者有月经过多症状而导致缺铁性贫血，有报道说另一部分患者患有中至重度的疼痛[3]，目前仍以手术治疗为主。本文综述探讨目前子宫肌瘤的临床治疗。
1非手术治疗
包括期待疗法及药物治疗。近年来研究发现孕激素与孕酮受体(PR)可通过调节肌瘤细胞的有丝分裂活动促进肌瘤增殖[3]。
1.1期待疗法：期待的指征：①肌瘤小，无症状的年轻未育妇女，②无症状或无明显症状的患者；③全身情况不能胜任手术；④绝经前后妇女、肌瘤大小不足3个月妊娠子宫、诊断明确者。但在观察期间出现不规则阴道流血或月经增多等症状，或产生压迫症状者，或原症状加重，肌瘤增长迅速怀疑恶变，仍需要手术治疗。
1.2药物治疗：药物治疗可保留子宫，①米非司酮(RU486)，目前在临床应用较普遍，对希望能保留生育能力的年轻患者，可先试行长期口服低剂量米非司酮减小肌瘤体积，治疗临床症状，直到其打算妊娠为止。Murphy(1993)报道每日口服米非司酮500mg,连续三个月可使肌瘤体积缩小49%,但有不良反应[2]。每日口服10mg可缩小41、1%,每天口服25mg可使肌瘤缩小56%,并可纠正贫血。长期使用有拮抗糖皮质激素的副作用，疗程提倡连续应用3个月为标准,现多作为术前用药或提前绝经使用[3]。②促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)，能明显使肌瘤缩小,减少出血。常用的有戈舍瑞林每次3.6mg或亮丙瑞林,每次3.75mg,每月皮下注射一次。该药物的主要不良反应是会增加骨质疏松症、出现围绝经期综合症的危险。③孕激素治疗，适用于症状轻,肌瘤不大的患者。一般使用后月经量减少比较明显,而肌瘤的缩小并不很显著。在月经后半期使用。可连续使用3～6个月,治疗过程中需观察肌瘤大小,月经量有无改变。常用药物有黄体酮, 甲孕酮、炔诺酮、甲地孕酮等。④三苯氧胺(TAM)，为三苯乙烯衍生物,有双重雌激素效应。治疗剂量为10mg每日两次,连续服3～6个月,使用后月经量减少,肌瘤也能缩小,但停药后肌瘤又可增大。⑤雄激素治疗，适用于月经量稍增多，肌瘤小于2个妊娠子宫大小的患者,近绝经期或全身情况不宜手术者。而肌瘤超过3个月妊娠子宫者,治疗效果较差。常用药物: 丙酸睾丸酮: 25mg/次,于经期肌内注射,1次/d,连用3d(非经期连用5～7d),每月剂量不宜超过300mg。甲基睾丸素: 5～10mg/次, 2次/d口服,每月服20d。以免引起男性化反应。⑥中药治疗，子宫肌瘤属中医症瘕的范畴。其发病机制为气滞血瘀,正虚邪实。治疗方法是活血化瘀、软坚散结，攻邪扶正。一般认为肌瘤小、单发性、病程短者疗效好，治疗肌壁间肌瘤效果好,粘膜下和浆膜下肌瘤效果差。常用的中成药有大黄蛰虫丸、消症合剂、桂枝茯苓胶囊等,另外,雷公藤多甙40 mg/d治疗5～6个月, 70%患者肌瘤缩小50%左右,无明显不良反应。⑦雷洛昔芬，为治疗绝经后骨质疏松症的新药，不刺激绝经后子宫肌瘤增长。在绝经后反向添加利维爱不会使子宫肌瘤增大。
1.3介入治疗：通过栓塞子宫动脉使肌瘤发生缺血坏死而逐渐萎缩，甚至完全消失，从而达到治疗目的。具有保留子宫器官的完整性、微创、住院时间短、术后复发率低等优点，但有低热、恶心、腹痛等一过性副作用，严重者可发生子宫不可逆坏死、肿瘤梗死、化脓性子宫膜炎等并发症。
1.4射频热能消融治疗(RFTA)：曹树军等[4]报道临床应用效果明显，治疗后对子宫、垂体功能无影响，不改变子宫、卵巢的血液供应。由于应用时间较短，远期疗效仍需观察。
1.5微波治疗:微波可使肌瘤组织发生凝固、变性、坏死，最终变性脱落。对于一些未育患者来说是不适宜的。刘平等[5]将微波治疗扩展到宫颈肌瘤，陈湘云[6]治疗黏膜下肌瘤，收到良好疗效。经随访患者子宫形状恢复正常，内膜线清，原瘤床处无瘢痕遗留，症状消失，观察数年未见复发。
2手术治疗(单纯切除肌瘤及全子宫切除)
2.1传统手术:有手术指征的子宫肌瘤即可开腹处理，如有肌瘤恶变可立即扩大手术，减少转移。但开腹全子宫切除可使卵巢血供减少1/3～1/2，使卵巢早衰，且创伤大，恢复慢。有报道术后2年卵巢衰竭发生率34%，4年发生率增至54%[7]。
2.2经阴道手术切除:相对于开腹手术，腹部无疤痕，创伤少，肠管干扰少，进食早，下床活动早，恢复较快，符合微创原则，又满足了许多患者对隐私和审美的要求。现手术适应证不断扩大，已能进行怀孕12～16周非脱垂大子宫切除，但如肌瘤过大则经阴道取出困难，损伤膀胱及直肠机会增加，或要改变手术方式从而使这种术式有局限性。
2.3腹腔镜手术:随着腔镜技术的发展，手术适应证明显拓宽。其优点有：①腹部伤口小，创伤小，术后伤口疼痛轻，康复快，住院时间短；②出血较少， 手术视野清楚，可以全面观察盆腹腔脏器病变；③可避免筋膜内子宫切除术后的宫颈残端感染、出血、残端癌等并发症；④可以安全进行粘连分解及附件切除。还可以根据具体情况腹腔镜与阴式联合手术。
3讨论
对于无症状小肌瘤可不需药物治疗，定期随访。药物治疗大部分仍处于探索阶段，用药前要排除生殖系统其他病变及子宫肌瘤恶性病变存在，一般不能使肌瘤得到根治或消除，目前还不能代替手术。对于有明确手术指征患者需及时手术治疗，避免恶变或出现失血性贫血等，提倡综合患者具体情况制定个性化方案，对于不同病例选择相应的治疗。
参考文献
[1]霍艳,王惠兰,韩敏.血清脂联素水平与子宫肌瘤生长的关系[J].中国全科医学,2007,10:372-373
[2]Lippman SA,Warner M,Samuels S,et al.Uterine fibroids andgynecologicpain symptoms in a population-based study[J].FertilSteril,2003,80(6):1488-1494
[3]李瑞莲.子宫肌瘤治疗进展[J].中华中西医杂志,2005,6(24):1076
[4]曹树军,曹淑彬.射频消融治疗子宫肌瘤安全性研究[J].郧阳医学院学报,2002,21(3):132-135
[5]刘平,张俊发,戴秋玲,等.微波治疗宫颈肌瘤[J].中华物理医学与康复杂志,2000,22(6):382-382
[6]陈湘云,罗启东.微波治疗脱入阴道的子宫粘膜下肌瘤[J].中华妇产科杂志,1997,32(7):30-30
[7]徐苓.子宫肌瘤非手术治疗的理论基础及适应征[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17 (3):129, 百拇医药(谢梅)
【关键词】子宫肌瘤；药物治疗；手术治疗
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)11-0200-01
子宫肌瘤发生、发展过程与卵巢甾体激素密切相关,尤其是雌、孕激素，是激素依赖性的肌瘤, 生长因子也促进肌瘤生长，可导致部分育龄期妇女不孕。约50%的患者有月经过多症状而导致缺铁性贫血，有报道说另一部分患者患有中至重度的疼痛[3]，目前仍以手术治疗为主。本文综述探讨目前子宫肌瘤的临床治疗。
1非手术治疗
包括期待疗法及药物治疗。近年来研究发现孕激素与孕酮受体(PR)可通过调节肌瘤细胞的有丝分裂活动促进肌瘤增殖[3]。
1.1期待疗法：期待的指征：①肌瘤小，无症状的年轻未育妇女，②无症状或无明显症状的患者；③全身情况不能胜任手术；④绝经前后妇女、肌瘤大小不足3个月妊娠子宫、诊断明确者。但在观察期间出现不规则阴道流血或月经增多等症状，或产生压迫症状者，或原症状加重，肌瘤增长迅速怀疑恶变，仍需要手术治疗。
1.2药物治疗：药物治疗可保留子宫，①米非司酮(RU486)，目前在临床应用较普遍，对希望能保留生育能力的年轻患者，可先试行长期口服低剂量米非司酮减小肌瘤体积，治疗临床症状，直到其打算妊娠为止。Murphy(1993)报道每日口服米非司酮500mg,连续三个月可使肌瘤体积缩小49%,但有不良反应[2]。每日口服10mg可缩小41、1%,每天口服25mg可使肌瘤缩小56%,并可纠正贫血。长期使用有拮抗糖皮质激素的副作用，疗程提倡连续应用3个月为标准,现多作为术前用药或提前绝经使用[3]。②促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)，能明显使肌瘤缩小,减少出血。常用的有戈舍瑞林每次3.6mg或亮丙瑞林,每次3.75mg,每月皮下注射一次。该药物的主要不良反应是会增加骨质疏松症、出现围绝经期综合症的危险。③孕激素治疗，适用于症状轻,肌瘤不大的患者。一般使用后月经量减少比较明显,而肌瘤的缩小并不很显著。在月经后半期使用。可连续使用3～6个月,治疗过程中需观察肌瘤大小,月经量有无改变。常用药物有黄体酮, 甲孕酮、炔诺酮、甲地孕酮等。④三苯氧胺(TAM)，为三苯乙烯衍生物,有双重雌激素效应。治疗剂量为10mg每日两次,连续服3～6个月,使用后月经量减少,肌瘤也能缩小,但停药后肌瘤又可增大。⑤雄激素治疗，适用于月经量稍增多，肌瘤小于2个妊娠子宫大小的患者,近绝经期或全身情况不宜手术者。而肌瘤超过3个月妊娠子宫者,治疗效果较差。常用药物: 丙酸睾丸酮: 25mg/次,于经期肌内注射,1次/d,连用3d(非经期连用5～7d),每月剂量不宜超过300mg。甲基睾丸素: 5～10mg/次, 2次/d口服,每月服20d。以免引起男性化反应。⑥中药治疗，子宫肌瘤属中医症瘕的范畴。其发病机制为气滞血瘀,正虚邪实。治疗方法是活血化瘀、软坚散结，攻邪扶正。一般认为肌瘤小、单发性、病程短者疗效好，治疗肌壁间肌瘤效果好,粘膜下和浆膜下肌瘤效果差。常用的中成药有大黄蛰虫丸、消症合剂、桂枝茯苓胶囊等,另外,雷公藤多甙40 mg/d治疗5～6个月, 70%患者肌瘤缩小50%左右,无明显不良反应。⑦雷洛昔芬，为治疗绝经后骨质疏松症的新药，不刺激绝经后子宫肌瘤增长。在绝经后反向添加利维爱不会使子宫肌瘤增大。
1.3介入治疗：通过栓塞子宫动脉使肌瘤发生缺血坏死而逐渐萎缩，甚至完全消失，从而达到治疗目的。具有保留子宫器官的完整性、微创、住院时间短、术后复发率低等优点，但有低热、恶心、腹痛等一过性副作用，严重者可发生子宫不可逆坏死、肿瘤梗死、化脓性子宫膜炎等并发症。
1.4射频热能消融治疗(RFTA)：曹树军等[4]报道临床应用效果明显，治疗后对子宫、垂体功能无影响，不改变子宫、卵巢的血液供应。由于应用时间较短，远期疗效仍需观察。
1.5微波治疗:微波可使肌瘤组织发生凝固、变性、坏死，最终变性脱落。对于一些未育患者来说是不适宜的。刘平等[5]将微波治疗扩展到宫颈肌瘤，陈湘云[6]治疗黏膜下肌瘤，收到良好疗效。经随访患者子宫形状恢复正常，内膜线清，原瘤床处无瘢痕遗留，症状消失，观察数年未见复发。
2手术治疗(单纯切除肌瘤及全子宫切除)
2.1传统手术:有手术指征的子宫肌瘤即可开腹处理，如有肌瘤恶变可立即扩大手术，减少转移。但开腹全子宫切除可使卵巢血供减少1/3～1/2，使卵巢早衰，且创伤大，恢复慢。有报道术后2年卵巢衰竭发生率34%，4年发生率增至54%[7]。
2.2经阴道手术切除:相对于开腹手术，腹部无疤痕，创伤少，肠管干扰少，进食早，下床活动早，恢复较快，符合微创原则，又满足了许多患者对隐私和审美的要求。现手术适应证不断扩大，已能进行怀孕12～16周非脱垂大子宫切除，但如肌瘤过大则经阴道取出困难，损伤膀胱及直肠机会增加，或要改变手术方式从而使这种术式有局限性。
2.3腹腔镜手术:随着腔镜技术的发展，手术适应证明显拓宽。其优点有：①腹部伤口小，创伤小，术后伤口疼痛轻，康复快，住院时间短；②出血较少， 手术视野清楚，可以全面观察盆腹腔脏器病变；③可避免筋膜内子宫切除术后的宫颈残端感染、出血、残端癌等并发症；④可以安全进行粘连分解及附件切除。还可以根据具体情况腹腔镜与阴式联合手术。
3讨论
对于无症状小肌瘤可不需药物治疗，定期随访。药物治疗大部分仍处于探索阶段，用药前要排除生殖系统其他病变及子宫肌瘤恶性病变存在，一般不能使肌瘤得到根治或消除，目前还不能代替手术。对于有明确手术指征患者需及时手术治疗，避免恶变或出现失血性贫血等，提倡综合患者具体情况制定个性化方案，对于不同病例选择相应的治疗。
参考文献
[1]霍艳,王惠兰,韩敏.血清脂联素水平与子宫肌瘤生长的关系[J].中国全科医学,2007,10:372-373
[2]Lippman SA,Warner M,Samuels S,et al.Uterine fibroids andgynecologicpain symptoms in a population-based study[J].FertilSteril,2003,80(6):1488-1494
[3]李瑞莲.子宫肌瘤治疗进展[J].中华中西医杂志,2005,6(24):1076
[4]曹树军,曹淑彬.射频消融治疗子宫肌瘤安全性研究[J].郧阳医学院学报,2002,21(3):132-135
[5]刘平,张俊发,戴秋玲,等.微波治疗宫颈肌瘤[J].中华物理医学与康复杂志,2000,22(6):382-382
[6]陈湘云,罗启东.微波治疗脱入阴道的子宫粘膜下肌瘤[J].中华妇产科杂志,1997,32(7):30-30
[7]徐苓.子宫肌瘤非手术治疗的理论基础及适应征[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17 (3):129, 百拇医药(谢梅)