血液灌流\血液透析滤过联合血透治疗尿毒症难治性高血压疗效观察
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【摘要】目的：比较血液灌流(HP)和血液透析滤过(HDF)联合血液透析治疗尿毒症并发难治性高血压(RH)患者的临床疗效。方法：回顾性分析26例尿毒症合并RH患者经HP及HDF治疗后血压控制情况及治疗前后血红蛋白、甲状旁腺素水平改变。结果：26例患者经过HP及HDF治疗后收缩压、舒张压、平均动脉压、甲状旁腺素水平均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，HB、ALB、干体重变化差异无统计学意义(P>0.05)，血压均有改善。结论：尿毒症患者RH的发生与中大分子毒素以及继发性甲旁亢等有关，HP及HDF为有效的控制尿毒症患者高血压的方法。HP优于HDF。
【关键词】血液灌流；血液透析滤过；尿毒症难治性高血压；维持性血液透析
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)11-0037-02
慢性肾衰竭患者中50%~90%血压高于140/90mmHg，高血压会对透析患者的生存以及心血管并发症有显著的影响[1]。部分患者经常规血液透析(HD)，充分透析和超滤脱水后，达到干体重，血压仍未能恢复正常，部分甚至更高，经联合应用足量的降压药物三联以上，仍出现持续性高血压，为尿毒症难治性高血压(RH)。我院自2005年1月～2009年12月，共收治慢性肾衰竭(尿毒症期)患者达到上述难治性高血压标准者26例。为探讨有效的治疗方法，我们将26例患者随机分为联合血液灌流(HP)组和血液透析滤过(HDF)组.对比了血液透析联合血液灌流和血液透析滤过+血液透析在治疗尿毒症RH的疗效。报道如下：
1资料与方法
1.1资料:26例患者均为维持性HD患者，经每周2~3次，每次4h充分透析半年以上，已达干体重，透析间期体重增加不超过干体重的5%，且透析充分，K t/v>1.2，经联合应用足量的降压药物三联以上，甚至4、5联仍出现持续性高血压。将26例RH患者随机分为HDF组和HP组，HDF组男8例，女4例，年龄25～58岁，平均年龄(42.5±3.7)岁。原发病：慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病2例，多囊肾1例。HP组男10例，女4例，年龄(20～62)岁，平均年龄(44.7±4.8)岁。原发病：慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病2例，多囊肾2例，慢性梗阻性肾脏病1例。两组患者性别、年龄、病因、降压方案等基础资料差异无显著性(P>0.05)。
1.2治疗方法:HP组在每周2次常规HD+每周1次HD+HP治疗；HDF组行每周2次常规HD治疗+一次HDF治疗，HDF采用德国费森尤斯公司的4008S和4008B血液透析机。血滤采用费森F60滤器，置换液量30L/次，透析采用F6HPS透析器(聚枫膜)；HP采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HAl30型一次性使用血液灌流器。灌流器串联在透析器之前，先灌流、透析2h，达到饱和后取下灌流器，再继续透析2h。两组患者均根据需要使用促红素等药物治疗及调整用量。
1.3观察指标:比较治疗前、治疗8周后两组收缩压、舒张压、平均动脉压，同时测定两组患者治疗前后血红蛋白和血PTH、肾功能、白蛋白。计算8w治疗过程干体重的变化。
1.4统计学处理:结果以均数±标准差和百分率表示，采用SPSS10.0统计软件包对计量资料作t检验，计数资料作X2检验P<005，具有统计学意义。
1.5疗效评定标准:显效：只需2联以下降压药，降压药减少，BP<140/90 mmHg；有效：仍需3联或以上降压药，降压药减少或未减少，BP<140/90 mmHg；无效：服用超过3联降压药，降压药未减少，BP>140/90 mmHg。
2结果
2.1疗效:治疗前HDF组、HP组患者收缩压、舒张压、平均动脉压，血红蛋白、血PTH、肾功能、白蛋白比较差异无统计学意义(P>005)。治疗8周后，两组患者收缩压、舒张压、平均动脉压和血PTH浓度均下降，HP组与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)，HDF组与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，HP组治疗后的上述各项指标与HDF组治疗后比较下降显著(P<0.05)，两组8周治疗过程干体重的变化、血红蛋白、肾功能(肌酐)、白蛋白差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。
3讨论
尿毒症MHD的患者中，大多数都有高血压，而且不易控制。透析患者合并高血压的发病机制主要与容量负荷增加、肾素血管紧张素醛固酮系统激活、交感神经系统活性增加、内皮原性缩血管活性物质的增加、扩血管物质的减少、促红细胞生成素的应用、甲状旁腺激素分泌等因素有关[2]。大多数HD患者发生高血压的原因与水盐负荷过多有关，然而有部分患者，甚至报道有约49%的患者尽管通过血液透析去除了水份，血压仍未能恢复正常，部分甚至更高，从而被称作“透析RH”[3]。一般认为其原因是肾素依赖以及中分子物质清除不充分。患者在透析前后均保持较高的血压，透析脱水后，可使肾素分泌增加，使高血压恶化，促使血流加速损伤内皮细胞致内皮素分泌增加，内皮素是强烈的缩血管物质，使肾血流量、肾小球滤过率显著下降，肾脏缺血、缺氧，RA、Angll分泌增加，使内皮素释放增加，形成恶性循环，导致RH。PTH是影响尿毒症高血压的重要中分子毒素之一。PTH与血管平滑肌上的受体结合，引起钙离子内流，血管平滑肌收缩，血压升高。PTH还刺激平滑肌细胞肥大。产生细胞外基质增多，导致血管壁增厚和高血压。HDF通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质。树脂吸附罐的吸附比表面积大，吸附速率快，具有相对吸附特异性，可吸附相对分子质量较大的物质，并能有效清除尿毒症患者血清瘦素、甲状旁腺素等中分子毒素、改善患者皮肤瘙痒等症状。HA型树脂吸附剂外层包被白蛋白火棉胶，外表光滑，有效避免了血液直接和吸附剂接触而产生的血细胞、白蛋白等的破坏，具有较好的生物相容性，故本研究发现其治疗过程中对血细胞、白蛋白、球蛋白等物质无显著影响。我们考虑这两种方式都可以清除中分子毒素，有利于改善顽固性高血压患者的血压。所以比较这两种治疗的效果。结果证实这两种治疗方法对顽固性高血压都是有效的，且都没有影响患者的肾功能、白蛋白、血红蛋白和干体重。我们认为是清除了体内的中分子物质如血浆肾素(RA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、甲状旁腺素(PTH)等所致 ......
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