卡维地洛联合曲美他嗪对慢性心力衰竭左心功能及运动耐量影响的临床研究
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【摘要】目的： 观察卡维地洛联合曲美他嗪对慢性心力衰竭患者的左心功能及运动耐量的影响。方法： 86例心功能分级(NYHA)Ⅱ～Ⅳ级的慢性心力衰竭患者，在ACEI、利尿剂、地高辛等常规治疗的基础上随机分为治疗组和对照组，治疗组加用卡维地洛、曲美他嗪，对照组加用美托洛尔、淀粉片。两组年龄、性别、心功能及病因构成均无显著性差异(P>0.05)。分别治疗半年，观察卡维地洛联合曲美他嗪对患者心功能、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末径(LVEDD)、脑钠肽(BNP)、6min步行试验(6-minute walk test-MWT)的影响。 结果： 治疗组的心功能改善、LVEF明显增加、LVEDD减小、BNP降低、6min步行试验与对照组比较有显著差异，有统计学意义(P<0.05)。 结论：在ACEI、地高辛、利尿剂等药物治疗的基础上，加用卡维地洛联合曲美他嗪能显著改善慢性心力衰竭患者的左心功能和运动耐量、提高患者的生活质量，降低死亡率，治疗安全有效。
【关键词】卡维地洛；曲美他嗪；左心功能；运动耐量
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)11-0045-02
慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏病的严重阶段，心力衰竭是现代心脏病学中的难题，是心脏病死亡的主要原因之一。全球患病率约为1.1～2.0%，尽管一些重要的心血管疾病的发病率和死亡率有所控制，但心衰的发病率却日益增高[1]，提高慢性心力衰竭的诊治水平，成为临床的一个重要课题。我们将观察卡维地洛联合曲美他嗪对慢性心力衰竭患者的左心功能及运动耐量的影响，本文采用随机临床对照试验的方法，对卡维地洛联合曲美他嗪治疗86例慢性心力衰竭的疗效进行观察，现将结果报告如下：
1资料与方法
1.1研究对象:86例患者均为本院2009年8月-2010年1月门诊和住院患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组46例，男25例，女21例，年龄33～75岁，平均年龄54.5岁;平均心力衰竭时间48.7个月;按美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级:Ⅱ级21例，Ⅲ级19例，Ⅳ级6例。对照组40例，男23例，女17例，年龄32～76岁，平均年龄56.1岁;平均心力衰竭时间47.9个月，心功能Ⅱ级18例，Ⅲ级17例，Ⅳ级5例。两组年龄、性别、心功能及病因构成差异均无显著性(P>0.05)。具有可比性。排除标准：(1)NYHA分级IV级失代偿性心功能不全患者；(2)气管痉挛或慢性阻塞性肺病；(3)二度或三度房室传导阻滞；(4)静息状态下心率<50次/分者；(5)静息状态下收缩压<90mmHg者；(6)严重肝功能不全患者；(7)对两药过敏者禁用。
1.2药物治疗方法:对全部患者按慢性心力衰竭的常规处理(应用培哚普利4mg，Qd;地高辛0.125mg，Qd；双氢克尿噻12.5mg，Bid， 水肿消退后减为12.5mg,Qd；安体舒通20mg,Qd)。在常规处理基础上，治疗组用卡维地洛(商品名达利全)3.125mg Bid，每2周剂量上调1次，每次上调剂量加倍，直至最大耐受剂量或推荐靶剂量25mg Bid；曲美他嗪(商品名万爽力)20mg Tid，餐前口服。对照组加用美托洛尔起始剂量125mg Bid开始，每2周上调剂量加倍，至最大耐受量或50mg Bid；淀粉片1片 Tid。患者每1个月回访一次，评价其临床症状、体征、服药情况、心脏功能，每2个月复查肝肾功能、电解质，共治疗6个月。
1.3观察指标:①采用超声心动诊断仪测定左心室舒张末径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)，用放射免疫法测定脑钠肽(BNP)，6min步行实验(6-MWT)。②副作用：有无心衰恶化、肝功能、肾功能、电解质的改变。
1.4统计学分析: 采用spss12.0统计软件进行处理，计量数据用均数±标准差 (x±s)表示，两组间均数比较用t检验。以P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1两组治疗前后比较,见表1。
2.2不良反应: 治疗组有3例出现一过性恶心、2例头晕。对照组有2乏力、1例头痛、1例因肺部感染诱发急性心力衰竭而住院。
3讨论
近年来大量研究表明，心肌重塑是CHF的发生发展的基本机制。内源性神经内分泌系统过度激活、炎症因子的分泌增加和Ca2+代谢紊乱在心衰的发展中起着重要作用。在心功能不全时，交感神经代偿性激活，肾上腺素能受体过度激活，使心肌细胞凋亡，刺激成纤维细胞DNA和蛋白质合成，加速心室重塑[1]。另外CHF时心肌能量的产生、运输和利用均存在障碍，心肌能量不足成为CHF最基本病理改变。
卡维地洛联合曲美他嗪可改善心肌代谢和血液供应，同时改善心力衰竭患者的血流动力学，而改善患者的左心功能和运动耐量，降低死亡率。1卡维地洛治疗CHF可能机制：①卡维地洛对神经激素系统的阻滞。通过阻滞β1，α2及α1受体，全面抑制了交感神经系统。防止儿茶酚胺引起心肌的损伤和坏死而保护心肌，使心肌去甲肾上腺素储备增加,儿茶酚胺敏感性恢复正常；抑制交感神经对血管的收缩和降低后负荷,改善左室收缩功能;减慢心率,减轻心肌张力,降低心肌耗氧量,改善左室舒张功能,降低死亡率[2]。②卡维地洛可抑制Ca2+内流，减慢房室传导，延长有效不应期，降低心肌收缩力，减少心脏做功和心肌耗氧量。通过抗氧化作用，减少脂质沉积和泡沫细胞的形成，抑制心肌中氧自由基诱导的细胞凋亡[3]，减少心肌成纤维细胞的生成，抑制左心室重构，改善心功能，降低室壁张力，使LVEF升高、LVEDD缩小、BNP浓度下降。故卡维地洛通过多重作用延缓心衰的进展，降低死亡率、改善患者的左心功能。2曲美他嗪治疗CHF的可能机制：①曲美他嗪通过优化能量代谢机制减轻细胞内酸中毒、钠和钙的积聚，保护细胞收缩功能、限制氧自由基造成的细胞溶解和内膜损伤，减轻缺血再灌注损伤，降低血清中的C-反应蛋白(CRP)和白介素-6(IL6),增加心肌缺血耐受性，提高机体的缺血耐受力[4、5]。②曲美他嗪通过提高腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)的活性，抑制过氧化物酶体增殖物激活受体辅助激活因子1α (PGC-1α)的表达，抗氧化作用和减少心肌细胞脂质沉积[6]。改善慢性心力衰竭患者的内皮功能，对低氧和诱发的缺血有益，改善心肌供血和心功能。③曲美他嗪通过调节p38丝裂原活化蛋白激酶(p38 MAPK)信号传递和Akt的活化介导的信号,减少肌内肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的生成[7]防止心肌的损伤，故曲美他嗪可明显提高患者LVEF, 明显降低BNP,逆转心室肌重构,改善心功能。
通过本组临床观察：卡维地洛联合曲美他嗪可显著改善CHF患者的左心功能和增加运动耐量；观察组病例与对照组相比差异有统计学意义 ......
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