关节腔内臭氧联合透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎的临床观察
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【摘要】目的：观察臭氧联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎的临床效果。方法：2009年我院治疗50例膝骨关节炎。关节腔内注射注入20ug/ml臭氧8ml，治疗1次/日，连续6天为一个疗程。透明质酸钠，每周1次，每次2ml，4次为1个疗程。随访50例。结果：随访观察半年以上。参照林正雄标准，其有效率94%，优良率84%。结论：关节腔内注射臭氧联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎，能明显缓解膝关节症状，改善患膝功能，该方法是一种简单、安全、有效的治疗方法。
【关键词】臭氧；透明质酸钠；膝关节；骨性关节炎；关节腔内注射
【中图分类号】R684.3【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)04-0168-01
膝关节骨性关节炎是一种慢性退行性疾病，是引起老年人残疾的主要原因，随着社会老龄化进程的加快，本病发病率呈现增高趋势，2009年4月以来，我们科室运用关节腔内臭氧联合透明质酸钠治疗膝骨性关节炎引起的疼痛。
1 资料与方法
全组50例病例包括：男12例，女38例，平均年龄55岁，最大70岁，最小45岁。左膝32例，右膝18例。病程5-10年，平均8年。临床表现为膝关节疼痛或发僵，夜间疼痛明显。早晨起床或坐起立时疼痛、发僵最明显，活动片刻可缓解，但活动多时又加重。局部肿胀，部分患者关节腔有积液，活动时部分患者可有骨擦音或骨擦感，行走活动受限。膝关节功能障碍，影响正常的生活或工作。并经体格检查及膝关节MRI检查确诊为膝关节骨性关节炎。
方法：治疗前做血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉、血糖及心电图检查。患者取平卧、伸直患肢或坐床边、患膝屈曲90度位，取髌骨外上或内外膝眼穿刺入路，用1%碘伏行皮肤消毒。术者戴手套，患膝铺消毒洞巾，局麻后行关节腔穿刺，抽吸无回血，有关节积液者抽尽积液，注入20ug/ml臭氧8ml，治疗1次/日，连续6天为一个疗程。并予透明质酸钠(商品名为施沛特，山东正大福瑞达制药有限公司生产)2ml注入关节腔。每周注射1次，4次为1疗程。针眼以无菌刨可贴覆盖，活动膝关节10～20次，使药液均匀分布于软骨和滑膜表面。鼓励患者回家做静力性肌收缩练习及不负重的关节活动。治疗期间停用其他药物治疗。随访半年。
效果评定标准，评分标准按林正雄等所用方法拉1(见表1)，正常为0分，优0-1分，良3-5分，可6-10分，差11分及以上。
表1 关节综合评分表
2 结果
所有患者均采用视觉模拟评分法(VAS)测定疼痛强度，治疗3周后观察患者的平均VAS指数由治疗前的7.0降为治疗后的2.5。
有效率(优+良+中)/患膝数；优良率(优+良)/患膝数。本组优良率84%，有效率94%。见表2。半年后随访复发8例(复发率16%)，复发后的VAS指数亦较治疗前为低，平均为5.0。
表2 患膝治疗前后评分(n)
3 讨论
膝关节骨性关节炎是关节软骨的一种慢性退行性病变和继发性骨质增生，又称增生性关节炎等。其主要病理变化为软骨退行性改变和关节韧带附着处骨质增生形成骨赘，疼痛与关节滑膜细胞分泌过多的IL-1、IL-6有关。其发病主要与年龄偏大、体型肥胖、气候寒湿、遗传因素、外伤受损等因素密切相关，主要表现是关节疼痛、外形肿胀、畸形、行走不利和屈伸功能障碍。
臭氧是一种强氧化剂，比氧气具有更强的氧化和氧饱和作用，更易溶于血液和组织液中，为机体提供能量，通过氧饱和作用生成的复合物是机体的重要组成部分。臭氧在一定浓度下具有免疫激活、调节作用，激活抗氧化酶和清除自由基作用。
本组病例中，经医用臭氧治疗后，疼痛症状明显减轻，其治疗机理可能为当医用臭氧被注射进关节腔后，立即与关节滑液中的生化分子如蛋白等发生反应：(1)灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子，减轻炎症。(2)诱导抗氧化酶：超氧刺激软骨和纤维原细胞增殖，起到一定的修复作用。(3)抑制缓激肽的释放和抑制炎性介质PGs的合成，可以减轻疼痛。(4)刺激细胞因子的释放来中和局部的炎性介质，如：IL-1，IL-2，IL-15，TNF，减轻炎症。(5)促进免疫抑制因子的释放，如：TGF-β1，IL-10，抑制免疫性反应。(6)止痛作用：臭氧可以抑制无髓伤害感受器并通过刺激抑制性中间神经元和释放脑啡肽来激活抗伤害系统产生止痛效果。(7)臭氧可以使内皮细胞释放NO，使血管舒张减轻局部组织缺氧，促进炎症的消退。
透明质酸钠又叫玻璃酸钠，透明质酸钠是广泛存在于人体结缔组织和体液中的一种高分子直链黏多糖，是构成关节液和软骨基质的主要成分，与蛋白质构成复合物分布于滑液中，黏附于关节软骨和滑膜表面，减少关节腔内组织之间的摩擦，起到润滑作用，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛，增加关节活动度。把透明质酸(SHP)作为骨关节病治疗药物是在上世纪70年代开始，随着越来越多的应用，取得良好的临床效果，有学者将其作为治疗轻、中度骨性关节炎的首选治疗方案。其作用机制为：①sHP粘附于关节软骨及滑膜组织表面，对细菌、毒素、免疫复合物等的侵入起保护性屏障作用，保护软骨和滑膜免受酶、化学物质及毒素等的破坏；②润滑及缓冲关节应力，从而保护软骨，维持软骨基质完整性；③调整滑膜的通透性，恢复滑膜的吸收功能，使肿胀减退；④营养关节软骨，利于软骨修复；⑤抑制炎症反应，缓解疼痛。另外，高分子量透明质酸钠可与疼痛受体结合或与某些致痛的大分子物质结合，亦能消除疼痛。因此，补充外源性透明质酸钠，恢复滑液的润滑功能，促进软骨的修复，可缓解疼痛，改善关节功能，从而打破疾病的恶性循环。
我们认为，臭氧联合透明质酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎可取长补短，且临床效果好，操作亦不复杂，易于为患者接受，宜在临床中推广使用。但仍有少数病例无明显改变，究其原因，主要是病程长、关节评分差、关节受损严重，补充外源性透明质酸钠亦不能改善。当然膝关节骨性关节炎是一种慢性退行性疾病，更多的是在于平时的保养。只有这样，我们才能远离膝关节骨性关节炎带给我们的痛苦。
参考文献
[1] 林正雄，余楠生，卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎[J].中华骨科杂志，1998，18(4)：199-201
[2] 丁义涛，主编.外科查房手册[M].江苏：科学技术出版社 ......
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