老年糖尿病人长期注射胰岛素致低血钾的病因与护理对策
【摘要】目的:分析老年糖尿病人长期注射胰岛素引起低血钾的原因，对其采取针对性护理措施。方法:回顾性分析56例糖尿病并发低血钾的临床资料。结果:通过不同方式的补钾，56例患者血钾均恢复正常，症状得到改善。结论:糖尿病并发低血钾应立即补钾，补钾的方式和多少视病情而定，同时应注意相关监测指标。
【关键词】糖尿病；胰岛素；低血钾
【中图分类号】R587.1【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0257-01
随着糖尿病的发病率逐年上升，以及注射胰岛素用于糖尿病治疗的越来越普及化，一些相关的问题和影响变得尤为突出。其中低血钾因为症状隐蔽、危害严重、处理起来相对复杂，已经得到临床的广泛重视，在此，就我科的相关病例进行一回顾性分析和总结。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料:患者56例，男54例，女2例，年龄68～90岁，均为Ⅱ型糖尿病人，其中糖尿病酮症酸中毒3例，合并肺癌1例。单纯口服降糖药14例，使用胰岛素36例，其中1例注射胰岛素>40U/d 1年，1例注射胰岛素>50U/d 10年。
1.2 临床表现：乏力、多尿、多饮42例；厌食、恶心、呕吐6例；心悸3例；腹泻2例。血钾<2.5 mmol/L 2例(重度)，2.5～2.9mmol/L14例(中度)，3.0～3.5 mmol/L 40例(轻度)；血镁0.39～0.64 mmol/L 5例，0.67～0.85 mmol/L 28例，0.86～1.05 mmol/L 23例；56例血糖为13.3～30 mmol/L；尿酮阳性(+～++++)8例。12例EKG表现为ST-T改变，其中5例伴U波改变，2例室性期前收缩，1例窦缓，既往无心律失常史。
1.3 护理
1.3.1 口服补钾：血清钾3.0～3.5mmol/L，没有呕吐、腹泻，胃肠功能良好者，予以口服补钾。一般选用10%氯化钾溶液稀释于果汁、温开水中饭后服用，也可以选氯化钾片、补达秀等肠溶片。
, 百拇医药
1.3.2 静脉补钾：血清钾低于2.9mmol/L的老年患者一般需要静脉补钾，补钾浓度不超过30mmol/L，速度10～13mmol/h，不宜太快[1]，高浓度补钾应考虑使用微泵缓慢静脉点滴。稀释10% KCl溶液一般常用生理盐水[2]。
静脉补钾的同时应密切观察病情变化，注意监测以下内容：
(1)肾功能：肾脏是主要的排钾器官，尿量>30ml/h，补钾较安全。
(2)血清钾：定时监测血清钾，避免补钾过快引起高钾血症。
(3)血气分析：代谢性碱中毒时，钾从细胞外转移至细胞内，碱中毒纠正后低钾血症容易纠正。代谢性酸中毒时钾从细胞内转移至细胞外，掩盖了血钾的真实水平，宜先补钾纠酸，避免加重低钾血症。
1.4 结果：持续补钾3～10d，56例患者血钾均恢复正常，血镁有不同程度的升高，但未超过正常。中、重度低血钾患者由于临时加用静脉补钾，一般在1～5h内恢复正常，症状得到改善。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 低血钾的机制
2.1.1 高血糖：糖尿病酮症酸中毒患者血糖一般为16.7～33.3 mmol/L，有时高达55.5mmol/L[3]，当血糖高于自身肾糖阈时，大量葡萄糖进入尿中，尿渗透压增加，渗透性利尿作用致使大量血钾经尿液排出体外，引发血钾下降[4]。同时，高血糖还会刺激胰岛素和肾上腺素的大量分泌，使血钾转入细胞内，降低血钾水平。
2.1.2 胰岛素：外源性或内源性胰岛素都有合成糖原及活化细胞膜上Na+-K+-ATP酶的作用，促使细胞外钾大量向细胞内转移，产生体液缺钾。老年糖尿病病人由于长期大剂量应用胰岛素注射治疗[5]，胰岛素瞬时过多，产生胰岛效应，可致低血钾发生。回顾性资料低血钾患者中，14例为口服降糖药者，仅占25%；而长期注射胰岛素的36例，占到64.3%，大多数为轻度及中度低血钾，其中2例重度低血钾(<2.5mmol/L)，1例注射胰岛素>40U/d 1年，1例注射胰岛素>50U/d 10年，提示长期大剂量注射胰岛素的老年糖尿病患者并发低血钾不容忽视。
, http://www.100md.com
其它如糖尿病并发消化道自主神经病变出现消化道症状时，可致钾摄入减少，排出增多，引起低血钾，使用某些利尿剂治疗糖尿病肾病时亦可致低血钾。
2.2 护理对策
2.2.1 病情观察：糖尿病并发低血钾临床表现多样，大多与糖尿病症状重叠，极易混淆。特别是老年人易误认为糖尿病肌病或神经病变。本组2例重度低血钾(<2.5mmol/L)除多尿多饮外各有恶心、呕吐、厌食、乏力，EKG表现各有ST-T改变及出现U波，1例室性期前收缩。低血钾临床表现与低血钾严重程度有关外，可能还与血钾减低的速度有关，严重者软瘫，心脏骤停。
为避免低血钾症的发生发展，避免产生严重后果，在积极控制血糖的同时，对糖尿病患者应定期进行血钾监测和心电图检查，特别是对长期大剂量使用胰岛素治疗者或有乏力、夜尿增多、摄入减少等提示症状者。
2.2.2 补钾护理：轻度低血钾(3.0～3.5mmol/L)患者口服补钾可以避免血清钾突然升高，作用缓和，效果好。不过，使用过程中应注意到，氯化钾片、补达秀等肠溶片因为可能引起小肠溃疡、坏死等，不易长期服用。中到重度低血钾(低于2.9 mmol/L)患者，一般需要静脉补钾，补钾浓度不能过高，速度不宜太快[1]，以免引起高钾血症。必须重视的是，稀释10%KCl溶液使用生理盐水[2]，不能使用葡萄糖溶液，因为葡萄糖会引起钾向细胞内转移，从而加重低钾血症[2]。
, http://www.100md.com
糖尿病酮症酸中毒患者应及时补钾，一般糖尿病一旦发现低血钾应立即补钾，补钾多少视临床情况而定。钾离子进入细胞内较为缓慢，通常需4～6d，严重者需10～20d，才能使细胞缺钾逐渐纠正[6]。糖尿病多有缺镁[7，8]，补充足够镁剂可以帮助糖尿病患者改善胰岛素抵抗状态，镁缺乏则会加重胰岛素抵抗，刺激患者的胰岛素过量分泌，造成血钾大量转移入细胞内，产生低血钾[9]，所以应当补充镁剂。
2.2.3 饮食护理：饮食补钾是最安全的补钾方法，应指导病人进食含钾高的食物，如海藻、冬瓜、西瓜、马铃薯、香蕉、花生、瘦肉、海带等。大量出汗后应适量引用果汁或淡盐水，防止血钾过低。
2.2.4 疼痛护理：钾离子对血管壁有强烈的刺激作用，而引起局部疼痛。静脉补钾时，应选择周围较粗大的静脉或深静脉置管，以减少局部刺激。避免在同一静脉或同一部位反复穿刺，减少对血管的机械性刺激。防止静脉炎的发生。在常规穿刺后，将针柄逆时针翻转1800至对侧固定[10],使针头斜面向下，相对远离或避开对体表敏感的神经末梢的刺激，同时血管下壁及深部组织敏感度差，可明显减轻痛苦。输注过程中出现疼痛时，可用无菌棉签取硝酸甘油1ml，于局部螺旋式轻轻涂擦，可松弛平滑肌，解除血管痉挛[11]；也可以补钾的液体中加入10%的氯化钠10ml，按约3∶2钾钠比[12]，钠离子进入组织后，使神经细胞失去极化，其兴奋性降低，使痛阈增高，从而缓解疼痛。
, 百拇医药
参考文献
[1] 何月娥.51例低钾性周期性麻痹的护理[J].国际护理学杂志2008,27(7)：703～704
[2] 王庸晋.急性护理学[M].第1版.上海:上海科技出版社，2001:193
[3] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版，北京：人民卫生出版社.2008:790
[4] 杨华康.糖尿病和低血钾[J]国外医学：内分泌分册，2000，20(2)105
[5] 吴慧明.大剂量诺和灵皮下注射治疗糖尿病低血钾症[J].浙江中医结合杂志,2006,16(1):53
[6] 丁桂芝.主编.实用内分泌代谢病学[M].第1版。武汉：湖北科学技术出版社，1994.124
, 百拇医药
[7] de Valk H W. Magnesium in diabetes mellitus[J]. Neth J Med, 1999,54(4):139-146
[8] Nadler J L,Rude R k, Disorders of magnesium metabolism [J]. Endocrinol Metab Clin North Am, 1995,24(3):623-641
[9] Paolisso G, Barbagallo M. Hypertension, diabetes mellitus, and insulin resistance:the role of intracelluar magnesiu[J]. Am J Hypertens,1997,10(3):346-355
[10] 范作升.孙丽荣，纠正静脉补钾疼痛的临床研究[J].实用护理杂志.2001.17(12):125
[11] 景丽.减轻静脉补钾局部疼痛的做法与体会[J].山东医药.2006.46(2):49
[12] 陈明慧.顾云，减轻静脉补钾局部疼痛缓解方法的研究[J].中华护理杂志.2003.38(3):1472175, http://www.100md.com(刘庆红 石艳琴)
【关键词】糖尿病；胰岛素；低血钾
【中图分类号】R587.1【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0257-01
随着糖尿病的发病率逐年上升，以及注射胰岛素用于糖尿病治疗的越来越普及化，一些相关的问题和影响变得尤为突出。其中低血钾因为症状隐蔽、危害严重、处理起来相对复杂，已经得到临床的广泛重视，在此，就我科的相关病例进行一回顾性分析和总结。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料:患者56例，男54例，女2例，年龄68～90岁，均为Ⅱ型糖尿病人，其中糖尿病酮症酸中毒3例，合并肺癌1例。单纯口服降糖药14例，使用胰岛素36例，其中1例注射胰岛素>40U/d 1年，1例注射胰岛素>50U/d 10年。
1.2 临床表现：乏力、多尿、多饮42例；厌食、恶心、呕吐6例；心悸3例；腹泻2例。血钾<2.5 mmol/L 2例(重度)，2.5～2.9mmol/L14例(中度)，3.0～3.5 mmol/L 40例(轻度)；血镁0.39～0.64 mmol/L 5例，0.67～0.85 mmol/L 28例，0.86～1.05 mmol/L 23例；56例血糖为13.3～30 mmol/L；尿酮阳性(+～++++)8例。12例EKG表现为ST-T改变，其中5例伴U波改变，2例室性期前收缩，1例窦缓，既往无心律失常史。
1.3 护理
1.3.1 口服补钾：血清钾3.0～3.5mmol/L，没有呕吐、腹泻，胃肠功能良好者，予以口服补钾。一般选用10%氯化钾溶液稀释于果汁、温开水中饭后服用，也可以选氯化钾片、补达秀等肠溶片。
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1.3.2 静脉补钾：血清钾低于2.9mmol/L的老年患者一般需要静脉补钾，补钾浓度不超过30mmol/L，速度10～13mmol/h，不宜太快[1]，高浓度补钾应考虑使用微泵缓慢静脉点滴。稀释10% KCl溶液一般常用生理盐水[2]。
静脉补钾的同时应密切观察病情变化，注意监测以下内容：
(1)肾功能：肾脏是主要的排钾器官，尿量>30ml/h，补钾较安全。
(2)血清钾：定时监测血清钾，避免补钾过快引起高钾血症。
(3)血气分析：代谢性碱中毒时，钾从细胞外转移至细胞内，碱中毒纠正后低钾血症容易纠正。代谢性酸中毒时钾从细胞内转移至细胞外，掩盖了血钾的真实水平，宜先补钾纠酸，避免加重低钾血症。
1.4 结果：持续补钾3～10d，56例患者血钾均恢复正常，血镁有不同程度的升高，但未超过正常。中、重度低血钾患者由于临时加用静脉补钾，一般在1～5h内恢复正常，症状得到改善。
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2 讨论
2.1 低血钾的机制
2.1.1 高血糖：糖尿病酮症酸中毒患者血糖一般为16.7～33.3 mmol/L，有时高达55.5mmol/L[3]，当血糖高于自身肾糖阈时，大量葡萄糖进入尿中，尿渗透压增加，渗透性利尿作用致使大量血钾经尿液排出体外，引发血钾下降[4]。同时，高血糖还会刺激胰岛素和肾上腺素的大量分泌，使血钾转入细胞内，降低血钾水平。
2.1.2 胰岛素：外源性或内源性胰岛素都有合成糖原及活化细胞膜上Na+-K+-ATP酶的作用，促使细胞外钾大量向细胞内转移，产生体液缺钾。老年糖尿病病人由于长期大剂量应用胰岛素注射治疗[5]，胰岛素瞬时过多，产生胰岛效应，可致低血钾发生。回顾性资料低血钾患者中，14例为口服降糖药者，仅占25%；而长期注射胰岛素的36例，占到64.3%，大多数为轻度及中度低血钾，其中2例重度低血钾(<2.5mmol/L)，1例注射胰岛素>40U/d 1年，1例注射胰岛素>50U/d 10年，提示长期大剂量注射胰岛素的老年糖尿病患者并发低血钾不容忽视。
, http://www.100md.com
其它如糖尿病并发消化道自主神经病变出现消化道症状时，可致钾摄入减少，排出增多，引起低血钾，使用某些利尿剂治疗糖尿病肾病时亦可致低血钾。
2.2 护理对策
2.2.1 病情观察：糖尿病并发低血钾临床表现多样，大多与糖尿病症状重叠，极易混淆。特别是老年人易误认为糖尿病肌病或神经病变。本组2例重度低血钾(<2.5mmol/L)除多尿多饮外各有恶心、呕吐、厌食、乏力，EKG表现各有ST-T改变及出现U波，1例室性期前收缩。低血钾临床表现与低血钾严重程度有关外，可能还与血钾减低的速度有关，严重者软瘫，心脏骤停。
为避免低血钾症的发生发展，避免产生严重后果，在积极控制血糖的同时，对糖尿病患者应定期进行血钾监测和心电图检查，特别是对长期大剂量使用胰岛素治疗者或有乏力、夜尿增多、摄入减少等提示症状者。
2.2.2 补钾护理：轻度低血钾(3.0～3.5mmol/L)患者口服补钾可以避免血清钾突然升高，作用缓和，效果好。不过，使用过程中应注意到，氯化钾片、补达秀等肠溶片因为可能引起小肠溃疡、坏死等，不易长期服用。中到重度低血钾(低于2.9 mmol/L)患者，一般需要静脉补钾，补钾浓度不能过高，速度不宜太快[1]，以免引起高钾血症。必须重视的是，稀释10%KCl溶液使用生理盐水[2]，不能使用葡萄糖溶液，因为葡萄糖会引起钾向细胞内转移，从而加重低钾血症[2]。
, http://www.100md.com
糖尿病酮症酸中毒患者应及时补钾，一般糖尿病一旦发现低血钾应立即补钾，补钾多少视临床情况而定。钾离子进入细胞内较为缓慢，通常需4～6d，严重者需10～20d，才能使细胞缺钾逐渐纠正[6]。糖尿病多有缺镁[7，8]，补充足够镁剂可以帮助糖尿病患者改善胰岛素抵抗状态，镁缺乏则会加重胰岛素抵抗，刺激患者的胰岛素过量分泌，造成血钾大量转移入细胞内，产生低血钾[9]，所以应当补充镁剂。
2.2.3 饮食护理：饮食补钾是最安全的补钾方法，应指导病人进食含钾高的食物，如海藻、冬瓜、西瓜、马铃薯、香蕉、花生、瘦肉、海带等。大量出汗后应适量引用果汁或淡盐水，防止血钾过低。
2.2.4 疼痛护理：钾离子对血管壁有强烈的刺激作用，而引起局部疼痛。静脉补钾时，应选择周围较粗大的静脉或深静脉置管，以减少局部刺激。避免在同一静脉或同一部位反复穿刺，减少对血管的机械性刺激。防止静脉炎的发生。在常规穿刺后，将针柄逆时针翻转1800至对侧固定[10],使针头斜面向下，相对远离或避开对体表敏感的神经末梢的刺激，同时血管下壁及深部组织敏感度差，可明显减轻痛苦。输注过程中出现疼痛时，可用无菌棉签取硝酸甘油1ml，于局部螺旋式轻轻涂擦，可松弛平滑肌，解除血管痉挛[11]；也可以补钾的液体中加入10%的氯化钠10ml，按约3∶2钾钠比[12]，钠离子进入组织后，使神经细胞失去极化，其兴奋性降低，使痛阈增高，从而缓解疼痛。
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