表格式护理记录单的设计与临床应用
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【摘要】目的：简化护理文书，减轻护士负担。方法：采用省厅下发表格和医院自设表格应用于临床科室观察使用效果。结果：护士书写病历时间减少了，在患者床边时间增加了。结论：表格式护理记录单简单、方便、实用，观察、记录的项目明确，内容具体，避免了护士的主观判断，值得推广。
【关键词】护理记录；表格式；设计；应用；体会
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)04-0306-02
2010年6月，湖北省卫生厅、湖北省护理质量控制中心根据卫生部“取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时”的要求，下发了新版《湖北省护理文书书写规范》。我院按照要求启用了《住院患者首次护理评估单》、《手术科室护理记录单》、《非手术科室护理记录单》、《引流管(导管)观察记录单》、《出入液量记录单》、《ICU护理记录单》、《手术清点记录单》等。同时，结合医院具体情况，广泛征求意见，本着责任、安全、方便、实用的原则，制定了我院的《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术(非手术)健康教育表》、《生命体征(症状)观察记录单》、《压疮观察记录单》，并从2010年9月开始执行。现将做法和体会介绍如下。
1 表格记录要求
1.1 普通患者需要完成《住院患者首次护理评估单》、《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术(非手术)健康教育表》。其中，《住院患者首次护理评估单》是对患者基本情况的全面评估；《患者住院须知》重点强调的是具备完全民事行为能力的人在住院期间对自己的行为负责；《护理安全健康教育实施记录表》涉及到患者坠床、跌倒、烫伤、误吸、自杀等相关安全问题；《手术(非手术)健康教育表》包括了疾病、药物、检查、康复、手术前后等相关指导以及特殊检查(治疗)、侵入性操作的告知，它贯穿于住院始终。以上均有患方的签字认可。在《手术(非手术)健康教育表》内增加了护士长、业务组长的效果评价。
1.2 危重患者是在普通患者记录的基础上增加了《手术科室护理记录单》(见表1)、《非手术科室护理记录单》(见表2)。它为表格式，设定表格项目突出了重点观察、记录内容，并留有空白栏可自定内容记录专科情况，其他栏内则记录在设定表格项目内不能表述清楚的病情变化过程(PIO记录﹚。病重患者每天记录一次，病危患者每班记录一次，病情发生变化随时记录。要求：客观、真实，正确、及时、完整、规范。
1.3 特殊专项护理记录单
1.3.1 《引流管(导管)观察记录单》(见表3)：适用于各种管道的观察，并留有空白格及其他栏，便于护士记录并可增加观察记录内容。
1.3.2 《生命体征(症状)观察记录单》(见表4)：适用于单独测量生命体征的患者，并留有空白项目栏记录专科的内容和单位。如：体重kg、腰围cm、腹围cm、血糖mmol/ml等。
1.3.3 《出入液量记录单》(见表5)：适用于单纯记录出入液量的患者。以组为单位，记录溶质名称，简单、方便、清晰，避免了纸张的浪费。
1.3.4 《压疮观察记录单》(见表6)：适用于带入压疮及院内发生压疮的观察记录，并对常用的护理措施进行编码，便于护士记录。
1.3.5《ICU护理记录单》：适用于ICU专科护理记录。
1.3.6 《手术清点记录单》：适用于手术室的物品清点记录。
2 临床应用体会
2.1 护理文书多为表格式，护士记录简单、方便、实用，缩短了护理文书书写时间，由原来的1—2小时∕天减少到30—50分钟∕天，避免了护士陷入大量的文字书写中。护士回归患者床旁，落实了基础护理，重视了专科病情观察，体现了以病人为中心的服务理念，满足了患者生理、心理、社会、文化的需求，提高了工作效率和满意度。
2.2 观察、记录的项目明确，内容具体，重点突出，体现了专科护理特点，增加了患者信息的收集，最大限度的减少护理人员的主观意识，使护理文书更加客观，有效地杜绝了记录的盲目性和随意性。
2.3 在简化护理文书过程中，要求护士根据病情的需要，客观、正确的评估，不能机械、刻板地执行[1]，要以法律责任和患者安全为底线，规避风险的发生。对医患双方意见不统一者、不能配合治疗护理者、有自杀倾向行为异常者、病情复杂或年龄较大易私自外出者以及输血全过程等都应进行如实的记录。
3 存在问题及对策
3.1 随着社会的进步，运用法律武器保护自己已成为一种常识[2]。简化护理记录后，护士长、护士们又心存疑虑，担心一旦出现医疗纠纷，我们的记录不能提供有效的法律依据。因此，作为管理者，应注意培养护士从法律角度审视护理记录的严谨性和重要性，真正理解护理记录的作用和保护护患双方合法权益的意义，记录不在于多，而在于它的内涵和有效性，医护记录不相符，废话、套话、空洞无内涵、繁琐无重点的病历很难成为有效的法律依据。要让护士明白，每一次护理记录都可能成为一个有利或不利的证据。
4.2 由于表格种类较多，随着患者病情的不断变化，观察重点的转移，医嘱的修改，表格也需要发生更换，在表格的挑选方面需要加以指导。同时，在表格应用方面护士不能很好地把握，在空白栏内未记录观察到得专科内容而是记录在其他栏内或是重复记录，造成了记录繁琐，纸张浪费。另外，为了增加记录项目，多种表格采用的是横式版面，应注意表格右移，预留出装订线部分。
由于表格式护理记录单仅使用4个月，还有待于进一步完善和提高。虽然在各医院护理文件书写规范中规定了护理记录的内容和要求，但因临床科室对其理解不尽相同，且近年来各医院的护理记录形式多样，记录繁简程度也各不相同[3]。因此，作为护理管理者如何保证护理文书的有效性，使之能够成为举证倒置的依据，又能简化记录、提高护理质量促进工作，是我们需要进一步研究探讨的问题。护理文书的“瘦身”是响应卫生部号召 ......
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