血栓抽吸导管在急性心肌梗死介入治疗中的应用现状(1)
【中图分类号】R543【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0343-02
在急性心肌梗死(acute？myocardial infarction，AMI)急诊PCI时容易发生斑块和血栓的脱落，引起远端血栓栓塞，形成“无复流(No reflow)”或“慢复流(slow flow)”， 及末梢栓塞(distal embolization)等导致严重心肌缺血，后果严重甚至危及患者生命[1，2]近年，在对AMI进行介入性再灌注治疗中，为预防冠状动脉无复流及末梢栓塞等并发症的发生，各种新开发的血栓抽吸导管(aspiration thrombectomy )及末端保护装置得到广泛关注，并且正在普及应用。本文以国内外临床使用的血栓抽吸导管为中心，概括介绍血栓抽吸导管在AMI介入性再灌注治疗中的应用现状。
1 血栓抽吸导管的原理
应用负压抽吸原理通过血栓抽吸导管抽吸去除冠状动脉内血栓，通常是将插入冠状动脉内的血栓抽吸导管一边进行负压抽吸一边将导管从病变近端向远端推进。 冠状动脉内的血栓因为负压抽吸作用而连同冠状动脉内的血液一起被抽吸出体外。
2 血栓抽吸导管的种类及特点
血栓抽吸导管及器械的种类有血栓抽吸导管、血栓切除导管系统、取血栓系统，从最近临床使用情况看，由于血栓抽吸导管具有系统构造简单，不需要复杂的机械装置，临床操作简便、快捷、实用等特点，被认为最适合用于AMI的介入性再灌注治疗。
2.1 抽吸导管:单纯利用负压抽吸原理使血栓通过抽吸导管抽吸到血管外的血栓抽吸导管(ZEEK血栓抽吸导管，Diver CE抽吸导管， EXPORT抽吸导管等)[3]。 在临床使用中发现，利用血栓抽吸机械装置所产生的负压与利用注射器所产管也有使用血栓抽吸机生的负压进行冠状动脉内的血栓抽吸，两者在使用效果上没有显著差异。考虑到在临床急救进行AMI的介入性再灌注治疗时，临床操作的简便性、快捷性、实用性等特点，所以，现在利用抽吸用注射器所产生的负压进行冠状动脉内血栓抽吸的方式被广泛应用[4]。
2.2 血栓切除导管系统:利用导管前端的螺旋切刀将血栓旋割并通过抽吸将血凝块抽出体外的血栓切除导管系统(X-Sizer 血栓切除导管系统等)。血栓切除导管系统由导管和控制驱动系统组成[5]。
2.3 取血栓系统:利用加压生理盐水喷射将血栓破碎并通过抽吸将血栓碎块抽出体外的取血栓系统(Angiojet Rheolytic 取血栓系统等)。系统由导管和驱动装置构成。导管由生理盐水喷射腔和抽吸腔组成，将加压生理盐水通过导管前端喷射口进行喷射而将血栓破碎，并通过抽吸腔将血栓碎块抽吸出体外[6]。
3 血栓抽吸导管的临床应用
AMI行在直接PCI中，无复流现象的发生率最高达15-40%[7]。有资料显示，微血栓脱落导致的远端血管栓塞可能是无复流的重要机制之一。因此，理论上通过血栓抽吸减轻血栓负荷能够在一定程度上减少无复流发生，改善长期预后。 一项前谵、随机的研究显示[8]，AMI 患者PCI术中应用血栓抽吸装置不增加手术的复杂性,不延长手术时间，与传统的直接PCI 相比，血栓抽吸系统可改善ST 段抬高急性心肌梗死患者的心肌微循环灌注。说明血栓抽吸可有效防止远端血管栓塞，预防慢血流或无复流现象，改善远端心肌灌注。
X-TRACT研究均提示采用血栓抽吸能明显降低无复流及远端微栓塞发生率，改善靶血管的血流状况，但对MACE 事件发生率、死亡率等无明显改善[9]。临床荟萃分析的结果认为在急性心肌梗死的PCI 中使用这些辅助装置确能减少远端栓塞现象, 改善心肌灌注, 但令人意想不到的是, 并不能提高生存率及影响临床预后[10,11]。基于这些认识，现行的指南并不推荐常规使用这些器械。 但是, 一些关于抽吸导管的临床随机对照试验的结果相继问世，使血栓抽吸器械的应用价值再度引起重视[12，13]。影响最大的TAPAS研究表明， EXPORT 抽吸导管用于急性心肌梗死PCI ，不仅能改善心肌灌注[14]，而且对患者30 d及1年的临床结局也产生了良好的影响，心脏性死亡及非致死性心肌梗死的发生率比对照组几乎减少了一半[15]。纳入了这些最新临床研究结果的临床荟萃分析[16]也显示手动血栓去除装置(manual thrombectomy devices)能显着改善的术后TIMI血流III级(87.1比81.2%，P<0.0001)，更少的远端栓塞 (7.9%比19.5，P<0.0001)，有利于生存率改善，并推荐在ST 段抬高心肌梗死的直接PCI 中常规使用。2010年发表的EXPIRA研究[17]共收入选175例急性ST段抬高型MI患者，随即分为常规PCI组和PCI加血栓抽吸组。结果，PCI加血栓抽吸组可以改善近期预后，心肌Blush≥2级(88.6%和59.8%，P<0.0001)和术后90分钟ST段回落均显著高于PCI组(39.1 %比63.6%，P0.001)，而且血栓抽吸组术后9月的心源性病死率亦显著低于PCI组(0比4.6%，P0.02)。随访两年心源性病死率亦显著低于PCI组(0比6.8%，P0.0001)。多因素分析也提示，PCI加血栓抽吸是2年心源性死亡率降低的独立影响因素，PCI加血栓抽吸组包括死亡，再次心肌梗死，靶血管重建在内的MACE事件发生率为4.5%，也显著低于PCI组的13.6%。
4 结论
临床应用血栓抽吸导管进行AMI的介入性再灌注治疗，直接抽吸去除冠状动脉内血栓，开通血管效果直观明确，操作简便实用。尤其在冠状动脉内明显有大量血栓的情况时，应用血栓抽吸治疗显示临床效果明确，同时对减少AMI再灌注治疗后的无复流及末梢栓塞等现象的发生也有积极作用。并且，由于清除了病变部位的血栓，也有利于显示病变部位形态及获得病变部位末端的情报，更加有助于对病变部位进一步的介入治疗。所以，在AMI介入性再灌注治疗中，血栓抽吸导管的应用具有重要意义。但是由于血栓抽吸导管本身的特点，血栓抽吸效果容易受到冠状动脉解剖学形态及血栓性状影响。特别是位于严重狭窄病变部远端的血栓、顽固附着在冠状动脉壁上的血栓等情况下，不能充分发挥负压抽吸作用而使血栓抽吸困难。另外，指引导管楔入(wedge)冠状动脉内时，负压抽吸只能使冠状动脉虚脱反而不能抽吸出血栓。所以，在进行血栓抽吸时应始终注意指引导管的位置。当血栓位于严重狭窄病变部远端时，由于导管本身在狭窄部位引起冠状动脉的闭塞，同样理由不能充分发挥负压抽吸作用而使血栓抽吸困难。早期数据显示抽吸导管能改善TIMI血流，胆没有减少心血管事件，原因可能与以上原因有关。
参考文献
[1] Topol EJ，Yadav JS. Recognition of the importance of embolization in atherosclerotic vascular disease[J].Circulation，2000，101(5)：570, http://www.100md.com(朱坤)
在急性心肌梗死(acute？myocardial infarction，AMI)急诊PCI时容易发生斑块和血栓的脱落，引起远端血栓栓塞，形成“无复流(No reflow)”或“慢复流(slow flow)”， 及末梢栓塞(distal embolization)等导致严重心肌缺血，后果严重甚至危及患者生命[1，2]近年，在对AMI进行介入性再灌注治疗中，为预防冠状动脉无复流及末梢栓塞等并发症的发生，各种新开发的血栓抽吸导管(aspiration thrombectomy )及末端保护装置得到广泛关注，并且正在普及应用。本文以国内外临床使用的血栓抽吸导管为中心，概括介绍血栓抽吸导管在AMI介入性再灌注治疗中的应用现状。
1 血栓抽吸导管的原理
应用负压抽吸原理通过血栓抽吸导管抽吸去除冠状动脉内血栓，通常是将插入冠状动脉内的血栓抽吸导管一边进行负压抽吸一边将导管从病变近端向远端推进。 冠状动脉内的血栓因为负压抽吸作用而连同冠状动脉内的血液一起被抽吸出体外。
2 血栓抽吸导管的种类及特点
血栓抽吸导管及器械的种类有血栓抽吸导管、血栓切除导管系统、取血栓系统，从最近临床使用情况看，由于血栓抽吸导管具有系统构造简单，不需要复杂的机械装置，临床操作简便、快捷、实用等特点，被认为最适合用于AMI的介入性再灌注治疗。
2.1 抽吸导管:单纯利用负压抽吸原理使血栓通过抽吸导管抽吸到血管外的血栓抽吸导管(ZEEK血栓抽吸导管，Diver CE抽吸导管， EXPORT抽吸导管等)[3]。 在临床使用中发现，利用血栓抽吸机械装置所产生的负压与利用注射器所产管也有使用血栓抽吸机生的负压进行冠状动脉内的血栓抽吸，两者在使用效果上没有显著差异。考虑到在临床急救进行AMI的介入性再灌注治疗时，临床操作的简便性、快捷性、实用性等特点，所以，现在利用抽吸用注射器所产生的负压进行冠状动脉内血栓抽吸的方式被广泛应用[4]。
2.2 血栓切除导管系统:利用导管前端的螺旋切刀将血栓旋割并通过抽吸将血凝块抽出体外的血栓切除导管系统(X-Sizer 血栓切除导管系统等)。血栓切除导管系统由导管和控制驱动系统组成[5]。
2.3 取血栓系统:利用加压生理盐水喷射将血栓破碎并通过抽吸将血栓碎块抽出体外的取血栓系统(Angiojet Rheolytic 取血栓系统等)。系统由导管和驱动装置构成。导管由生理盐水喷射腔和抽吸腔组成，将加压生理盐水通过导管前端喷射口进行喷射而将血栓破碎，并通过抽吸腔将血栓碎块抽吸出体外[6]。
3 血栓抽吸导管的临床应用
AMI行在直接PCI中，无复流现象的发生率最高达15-40%[7]。有资料显示，微血栓脱落导致的远端血管栓塞可能是无复流的重要机制之一。因此，理论上通过血栓抽吸减轻血栓负荷能够在一定程度上减少无复流发生，改善长期预后。 一项前谵、随机的研究显示[8]，AMI 患者PCI术中应用血栓抽吸装置不增加手术的复杂性,不延长手术时间，与传统的直接PCI 相比，血栓抽吸系统可改善ST 段抬高急性心肌梗死患者的心肌微循环灌注。说明血栓抽吸可有效防止远端血管栓塞，预防慢血流或无复流现象，改善远端心肌灌注。
X-TRACT研究均提示采用血栓抽吸能明显降低无复流及远端微栓塞发生率，改善靶血管的血流状况，但对MACE 事件发生率、死亡率等无明显改善[9]。临床荟萃分析的结果认为在急性心肌梗死的PCI 中使用这些辅助装置确能减少远端栓塞现象, 改善心肌灌注, 但令人意想不到的是, 并不能提高生存率及影响临床预后[10,11]。基于这些认识，现行的指南并不推荐常规使用这些器械。 但是, 一些关于抽吸导管的临床随机对照试验的结果相继问世，使血栓抽吸器械的应用价值再度引起重视[12，13]。影响最大的TAPAS研究表明， EXPORT 抽吸导管用于急性心肌梗死PCI ，不仅能改善心肌灌注[14]，而且对患者30 d及1年的临床结局也产生了良好的影响，心脏性死亡及非致死性心肌梗死的发生率比对照组几乎减少了一半[15]。纳入了这些最新临床研究结果的临床荟萃分析[16]也显示手动血栓去除装置(manual thrombectomy devices)能显着改善的术后TIMI血流III级(87.1比81.2%，P<0.0001)，更少的远端栓塞 (7.9%比19.5，P<0.0001)，有利于生存率改善，并推荐在ST 段抬高心肌梗死的直接PCI 中常规使用。2010年发表的EXPIRA研究[17]共收入选175例急性ST段抬高型MI患者，随即分为常规PCI组和PCI加血栓抽吸组。结果，PCI加血栓抽吸组可以改善近期预后，心肌Blush≥2级(88.6%和59.8%，P<0.0001)和术后90分钟ST段回落均显著高于PCI组(39.1 %比63.6%，P0.001)，而且血栓抽吸组术后9月的心源性病死率亦显著低于PCI组(0比4.6%，P0.02)。随访两年心源性病死率亦显著低于PCI组(0比6.8%，P0.0001)。多因素分析也提示，PCI加血栓抽吸是2年心源性死亡率降低的独立影响因素，PCI加血栓抽吸组包括死亡，再次心肌梗死，靶血管重建在内的MACE事件发生率为4.5%，也显著低于PCI组的13.6%。
4 结论
临床应用血栓抽吸导管进行AMI的介入性再灌注治疗，直接抽吸去除冠状动脉内血栓，开通血管效果直观明确，操作简便实用。尤其在冠状动脉内明显有大量血栓的情况时，应用血栓抽吸治疗显示临床效果明确，同时对减少AMI再灌注治疗后的无复流及末梢栓塞等现象的发生也有积极作用。并且，由于清除了病变部位的血栓，也有利于显示病变部位形态及获得病变部位末端的情报，更加有助于对病变部位进一步的介入治疗。所以，在AMI介入性再灌注治疗中，血栓抽吸导管的应用具有重要意义。但是由于血栓抽吸导管本身的特点，血栓抽吸效果容易受到冠状动脉解剖学形态及血栓性状影响。特别是位于严重狭窄病变部远端的血栓、顽固附着在冠状动脉壁上的血栓等情况下，不能充分发挥负压抽吸作用而使血栓抽吸困难。另外，指引导管楔入(wedge)冠状动脉内时，负压抽吸只能使冠状动脉虚脱反而不能抽吸出血栓。所以，在进行血栓抽吸时应始终注意指引导管的位置。当血栓位于严重狭窄病变部远端时，由于导管本身在狭窄部位引起冠状动脉的闭塞，同样理由不能充分发挥负压抽吸作用而使血栓抽吸困难。早期数据显示抽吸导管能改善TIMI血流，胆没有减少心血管事件，原因可能与以上原因有关。
参考文献
[1] Topol EJ，Yadav JS. Recognition of the importance of embolization in atherosclerotic vascular disease[J].Circulation，2000，101(5)：570, http://www.100md.com(朱坤)