66例老年女性急性心肌梗死临床探讨
【中图分类号】G542.2【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0409-01
本文对我院2000年至2011年4月45岁～79岁之间老年人AMI，现对其临床特点作探讨。
1 临床资料
本组老年女性AMI 66例，年龄在45岁～79岁之间，其中男36例，女30例(均为绝经期后)，平均年龄(64.4±3.2)岁，这些病例均有典型的心电图改变及酶学变化，符合WHO关于急性心肌梗死的诊断标准。
2 结果
2.1 促发因素:发病前有明确促发因素者7例，占45.5%，分别为情绪激动(4例，占24.2%)、过度疲劳(3例，占15.2%)、饱餐(1例，占3.03%)、用力排便(1例，占3.03%)；无明确促发因素者9例占54.5%，其中以胸闷、气短、心悸就诊的2例，占15.2%；以左肩背痛就诊的1例，占3.03%；以头晕、恶心、呕吐来就诊的1例，占6.06%；以胃部不适就诊的1例，占6.06%，以上呼吸道感染就诊的1例，占6.06%，突然晕厥、抽搐的1例占6.06%，以咳嗽、喘息来就诊的1例，占3.03%，以牙痛为首发症状的1例，占3.03%。
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2.2 发病方式:初次发病即呈现典型的AMI过程称为首发心肌梗死型，本组病例中有3例，占18.2%；至少有0.5 a以上多次心绞痛发作，尔后发生AMI称为继发于心绞痛后心肌梗死型13例，占81.8%，其中有7例(占45.5%)在梗死前心绞痛发作频繁，程度加重，持续时间长，呈不稳定心绞痛。
2.3 易患因素:有高血压痛史4例占24.2%；高血脂病史3例占18.2%；脑血栓病史1例，占6.1%；糖尿病病史1例占3.03%。
2.4 心电图改变:有典型异常Q波12例，占48.5%；无异常Q波4例，占18.2%；并发心律失常共10例，占60.6%，其中窦性心动过缓4例(占24.2%)，房性早博2例(占12.1%)，房室传导阻滞1例(占9.1%)，右束支传导阻滞1例(6.1%)，室性早博1例(占6.06%)，室上性心动过速1例(占3.03%)。
2.5 心肌酶谱测定:有些老年AMI患者心肌酶谱改变不明显，基正完全正常。心肌酶谱明显改变者5例，占30.3%；改变不明显者8例，占48.5%；完全正常者3例，占21.2%。
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2.6 并发症及预后:并发症感染1例，占6.06%；并发心源性休克2例，占15.2%；心律失常10例，占60.6%；心力衰竭1例，占3.03%；阿斯综合征1例，占6.06%。死亡3例，占21.2%，均于入院后24 h～28 h内死亡；痊愈6例，占36.4%；其余7例因未愈出院未随诊，故无报告。
3 讨论
老年急性心肌梗死患者死亡率及再次心肌梗死发生率较高,年龄本身即为急性心肌梗死死亡的独立危险指标,特别是老年女性。许 临床研究结果显示：尽早开通梗死相关冠状动脉血管达到有效的血流灌注是降低心肌梗死患者死亡率、缩小梗死范围、防止梗死面积延展的最主要措施。心力衰竭、心脏破裂、血清心肌酶、严重心律失常、梗死后心绞痛、心肌梗死后延展、病变程度和糖尿病8项因素在非死亡组与死亡组间差异具有显著性(P<0.05或P<0.01)，说明以上8项高危因素主要决定心肌梗死的预后，需要临床高度重视，尤其针对有高危因素的老年女性急性心肌梗死患者。实际上，由于老年患者合并危险因素较多，冠状动脉血管病变多有高度固定性狭窄和多支弥漫病变，不同于低年龄急性心肌梗死患者，静脉溶栓的有效开通率十分有限，年龄越 的心肌梗死患者，溶栓风险越大，越应考虑首选直接PCI治疗，在2004年8月最新修订的《美国心脏病学会关于急性心肌梗死指南》中，无论是急诊静脉溶栓还是急诊直接介入治疗，在绝对禁忌证和相对禁忌证中已经没有了年龄的限制，认为对于75岁以上的选择病例进行直接PCI是有益的，特别是对于判定即将或已出现心源性休克的高龄患者，实际上年龄越大的心肌梗死患者溶栓风险越大，越应考虑首选直接PCI治疗。在病情不稳定情况下，甚至只行球囊扩张术，有效开通 向血流即可，而不必追求完美的造影结果，同时主动脉气囊反搏装置和起搏器应处于良好的备用状态，从而降低早期病死率，提高生存质量。因此，在有急诊介入治疗条件下，首选急诊冠状动脉支架置入术，可有效开放靶血管，改善梗死心肌血供，挽救濒死心肌细胞，有效防止急性心肌梗死后左心室进一步扩大，乃至室壁瘤的出现，具有积极意义[1]。
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3.1 老年人AMI发病特点:除情绪激动、过度疲劳、失眠外、饱餐、用力排便、熟睡、寒冷等，常是发病的主要诱因。发病时不只是单纯的典型的胸骨后压榨痛、憋闷感，无痛性AMI发生率较老年前期相对增多，这主要是由于老年冠状动脉常有不同程度的管腔狭窄，有狭窄达≥75%，在此基础上心肌发生新梗死的面积往往不大，加之老年人痛觉敏感性偏低，或长期饱受心绞痛之苦而逐渐适应。所以当发生AMI时，便无心绞痛之感觉，同时老年人AMI往往被误诊为胸背痛、肩周炎、急性胃肠炎、胆囊炎、胆石症、牙痛、气管炎、肺源性哮喘，其所以误诊。患者的病史、症状或体征有时不典型；有的老人由于大脑老化、记忆力差或丧失，病史往往陈述不清；老年人无痛性AMI发生率比较高，由于无异常感觉则不去求医，等患者出现明显心慌、咳嗽或喘息时才到医院诊治而导致误诊；患者由于出现心功能不全而咳嗽或喘息，不去心内科就诊，而去呼吸内科看病，被误诊为气管炎或肺源性哮喘；医生缺乏全面考虑，综合分析，更不查心电图，从而误诊、误治。因此每个临床医生在对老年患者诊治时，务必把AMI考虑在内，并检查心电图，以明确有无AMI，从而提高其诊断的准确率，减少误诊率。
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3.2 高危因素:老年人不同程度的均有高血压、高血脂、糖尿病等高危因素。因这些因素的长期存在，均可导致动脉粥祥硬化，包括冠状动脉粥样硬化，在某些应激状态下，易发生心肌梗死，所以去除易患因素是减少或避免发生老年人AMI的关键所在。
3.3 诊断:老年AMI中易于误诊的，无Q波性心肌梗死：在心肌梗死时只有ST段和T波的改变，而始终不出现异常Q波者。主要见于面积较小或小灶型梗死或非穿壁性心肌梗死，其中包括某些心内膜下心肌梗死；提高右室梗死的诊断率：在临床上右室AMI的主要表现为低心排出量，故患者易出现低血压、休克或心力衰竭。所以在诊断上，若患者出现前壁或下壁心肌梗死时，患者同时存在严重的低血压休克、颈静脉充盈或怒张，三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音或心尖部闻及第Ⅲ或第Ⅳ心音，心电图V3R、V4R、V5R或V6R、V7R导联致ST段提高≥0.1 mV，结合临床状和酶谱等可初步确诊。
3.4 血清心肌酶:心肌酶谱在心肌梗死的实验室检查中占有重要位置，尤其是无病理性Q波的心内膜下心肌梗死。血清心肌酶的诊断价值更大，但因其出现的早晚，持续时间的长短不同，在临床应用中需要动态监测，尤其对老年患者更为重要。
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3.5 并发症:老年AMI并发症多，特别是心律失常、低血压、休克、心力衰竭、心脏破裂、栓塞、感染等发生率均较老年前期多，尤其在心功能不全或心力衰竭的基础上易引起感染，引起肺功能或肾功能衰竭。在临床实践中不容忽视，需密切观察病情变化，以便及时给予正确的处理。以上便是对老年人AMI临床特点的简单分析，在临床实践上还有待进一步的研究和探讨。
参考文献
[1] 林修功.以上改善末梢循环为主抢救老年人AMI并发休克的体会[J].中国急救医学，2008，6(2)：2
[2] CintronGB.Beside recongition，Incldence and dinical cours of right ventricular infarction[J]. Am J Cardiol，2009，47：224, 百拇医药(李静)
本文对我院2000年至2011年4月45岁～79岁之间老年人AMI，现对其临床特点作探讨。
1 临床资料
本组老年女性AMI 66例，年龄在45岁～79岁之间，其中男36例，女30例(均为绝经期后)，平均年龄(64.4±3.2)岁，这些病例均有典型的心电图改变及酶学变化，符合WHO关于急性心肌梗死的诊断标准。
2 结果
2.1 促发因素:发病前有明确促发因素者7例，占45.5%，分别为情绪激动(4例，占24.2%)、过度疲劳(3例，占15.2%)、饱餐(1例，占3.03%)、用力排便(1例，占3.03%)；无明确促发因素者9例占54.5%，其中以胸闷、气短、心悸就诊的2例，占15.2%；以左肩背痛就诊的1例，占3.03%；以头晕、恶心、呕吐来就诊的1例，占6.06%；以胃部不适就诊的1例，占6.06%，以上呼吸道感染就诊的1例，占6.06%，突然晕厥、抽搐的1例占6.06%，以咳嗽、喘息来就诊的1例，占3.03%，以牙痛为首发症状的1例，占3.03%。
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2.2 发病方式:初次发病即呈现典型的AMI过程称为首发心肌梗死型，本组病例中有3例，占18.2%；至少有0.5 a以上多次心绞痛发作，尔后发生AMI称为继发于心绞痛后心肌梗死型13例，占81.8%，其中有7例(占45.5%)在梗死前心绞痛发作频繁，程度加重，持续时间长，呈不稳定心绞痛。
2.3 易患因素:有高血压痛史4例占24.2%；高血脂病史3例占18.2%；脑血栓病史1例，占6.1%；糖尿病病史1例占3.03%。
2.4 心电图改变:有典型异常Q波12例，占48.5%；无异常Q波4例，占18.2%；并发心律失常共10例，占60.6%，其中窦性心动过缓4例(占24.2%)，房性早博2例(占12.1%)，房室传导阻滞1例(占9.1%)，右束支传导阻滞1例(6.1%)，室性早博1例(占6.06%)，室上性心动过速1例(占3.03%)。
2.5 心肌酶谱测定:有些老年AMI患者心肌酶谱改变不明显，基正完全正常。心肌酶谱明显改变者5例，占30.3%；改变不明显者8例，占48.5%；完全正常者3例，占21.2%。
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2.6 并发症及预后:并发症感染1例，占6.06%；并发心源性休克2例，占15.2%；心律失常10例，占60.6%；心力衰竭1例，占3.03%；阿斯综合征1例，占6.06%。死亡3例，占21.2%，均于入院后24 h～28 h内死亡；痊愈6例，占36.4%；其余7例因未愈出院未随诊，故无报告。
3 讨论
老年急性心肌梗死患者死亡率及再次心肌梗死发生率较高,年龄本身即为急性心肌梗死死亡的独立危险指标,特别是老年女性。许 临床研究结果显示：尽早开通梗死相关冠状动脉血管达到有效的血流灌注是降低心肌梗死患者死亡率、缩小梗死范围、防止梗死面积延展的最主要措施。心力衰竭、心脏破裂、血清心肌酶、严重心律失常、梗死后心绞痛、心肌梗死后延展、病变程度和糖尿病8项因素在非死亡组与死亡组间差异具有显著性(P<0.05或P<0.01)，说明以上8项高危因素主要决定心肌梗死的预后，需要临床高度重视，尤其针对有高危因素的老年女性急性心肌梗死患者。实际上，由于老年患者合并危险因素较多，冠状动脉血管病变多有高度固定性狭窄和多支弥漫病变，不同于低年龄急性心肌梗死患者，静脉溶栓的有效开通率十分有限，年龄越 的心肌梗死患者，溶栓风险越大，越应考虑首选直接PCI治疗，在2004年8月最新修订的《美国心脏病学会关于急性心肌梗死指南》中，无论是急诊静脉溶栓还是急诊直接介入治疗，在绝对禁忌证和相对禁忌证中已经没有了年龄的限制，认为对于75岁以上的选择病例进行直接PCI是有益的，特别是对于判定即将或已出现心源性休克的高龄患者，实际上年龄越大的心肌梗死患者溶栓风险越大，越应考虑首选直接PCI治疗。在病情不稳定情况下，甚至只行球囊扩张术，有效开通 向血流即可，而不必追求完美的造影结果，同时主动脉气囊反搏装置和起搏器应处于良好的备用状态，从而降低早期病死率，提高生存质量。因此，在有急诊介入治疗条件下，首选急诊冠状动脉支架置入术，可有效开放靶血管，改善梗死心肌血供，挽救濒死心肌细胞，有效防止急性心肌梗死后左心室进一步扩大，乃至室壁瘤的出现，具有积极意义[1]。
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3.1 老年人AMI发病特点:除情绪激动、过度疲劳、失眠外、饱餐、用力排便、熟睡、寒冷等，常是发病的主要诱因。发病时不只是单纯的典型的胸骨后压榨痛、憋闷感，无痛性AMI发生率较老年前期相对增多，这主要是由于老年冠状动脉常有不同程度的管腔狭窄，有狭窄达≥75%，在此基础上心肌发生新梗死的面积往往不大，加之老年人痛觉敏感性偏低，或长期饱受心绞痛之苦而逐渐适应。所以当发生AMI时，便无心绞痛之感觉，同时老年人AMI往往被误诊为胸背痛、肩周炎、急性胃肠炎、胆囊炎、胆石症、牙痛、气管炎、肺源性哮喘，其所以误诊。患者的病史、症状或体征有时不典型；有的老人由于大脑老化、记忆力差或丧失，病史往往陈述不清；老年人无痛性AMI发生率比较高，由于无异常感觉则不去求医，等患者出现明显心慌、咳嗽或喘息时才到医院诊治而导致误诊；患者由于出现心功能不全而咳嗽或喘息，不去心内科就诊，而去呼吸内科看病，被误诊为气管炎或肺源性哮喘；医生缺乏全面考虑，综合分析，更不查心电图，从而误诊、误治。因此每个临床医生在对老年患者诊治时，务必把AMI考虑在内，并检查心电图，以明确有无AMI，从而提高其诊断的准确率，减少误诊率。
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3.2 高危因素:老年人不同程度的均有高血压、高血脂、糖尿病等高危因素。因这些因素的长期存在，均可导致动脉粥祥硬化，包括冠状动脉粥样硬化，在某些应激状态下，易发生心肌梗死，所以去除易患因素是减少或避免发生老年人AMI的关键所在。
3.3 诊断:老年AMI中易于误诊的，无Q波性心肌梗死：在心肌梗死时只有ST段和T波的改变，而始终不出现异常Q波者。主要见于面积较小或小灶型梗死或非穿壁性心肌梗死，其中包括某些心内膜下心肌梗死；提高右室梗死的诊断率：在临床上右室AMI的主要表现为低心排出量，故患者易出现低血压、休克或心力衰竭。所以在诊断上，若患者出现前壁或下壁心肌梗死时，患者同时存在严重的低血压休克、颈静脉充盈或怒张，三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音或心尖部闻及第Ⅲ或第Ⅳ心音，心电图V3R、V4R、V5R或V6R、V7R导联致ST段提高≥0.1 mV，结合临床状和酶谱等可初步确诊。
3.4 血清心肌酶:心肌酶谱在心肌梗死的实验室检查中占有重要位置，尤其是无病理性Q波的心内膜下心肌梗死。血清心肌酶的诊断价值更大，但因其出现的早晚，持续时间的长短不同，在临床应用中需要动态监测，尤其对老年患者更为重要。
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3.5 并发症:老年AMI并发症多，特别是心律失常、低血压、休克、心力衰竭、心脏破裂、栓塞、感染等发生率均较老年前期多，尤其在心功能不全或心力衰竭的基础上易引起感染，引起肺功能或肾功能衰竭。在临床实践中不容忽视，需密切观察病情变化，以便及时给予正确的处理。以上便是对老年人AMI临床特点的简单分析，在临床实践上还有待进一步的研究和探讨。
参考文献
[1] 林修功.以上改善末梢循环为主抢救老年人AMI并发休克的体会[J].中国急救医学，2008，6(2)：2
[2] CintronGB.Beside recongition，Incldence and dinical cours of right ventricular infarction[J]. Am J Cardiol，2009，47：224, 百拇医药(李静)