SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折手术的内固定物选择及疗效分析
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【摘要】目的：探讨SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折手术的内固定物选择及疗效分析。方法：自1998年2月至2008年4月，对52例SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折先后应用Richards、DCS及PF-LCP内固定治疗。结果：52例均获随访，时间6～24个月(平均8个月)，切口感染2例，螺钉松动1例，钢板断裂1例，骨不连1例，未见髋内翻、LCP锁定钉切割股骨头颈或失效滑出以及LCP板断裂等并发症。髋关节功能评价是依据美国矫形外科协会Harris关节评分标准，PF-LCP组优于DCS和Richards二组。结论：应用PF-LCP治疗SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折是一种较为理想的手段。
【关键词】SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折；Richards、DCS及PF-LCP；切开复位内固定
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)04-0058-02
股骨粗隆下骨折的定义是指股骨小粗隆至股骨干近1/3峡部范围的骨折，是髋部骨折的一种特种类型，约占髋部骨折的10%～34%。目前临床处理最困难，手术内固定物选择十分棘手,治疗失败率高，Bajai报道内固定物发生弯曲、折断及松动发生率高达20%[1]。关于股骨粗隆下骨折的分型有多种方法，临床通常采用Seinsheimer分型，其中Ⅴ型治疗难度最大。我院自1998年2月至2008年4月，先后采用Richards、DCS及PF-LCP内固定治疗SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折52例，现分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组52例，男27例，女25例；右侧36例，左侧16例；年龄32～76岁，平均52.4岁；致伤原因：高处坠落伤23例，车祸伤21例，其他原因致伤8例。其中合并内脏损伤3例，多发性骨折1例。受伤至手术时间1～14d。均为闭合性骨折。根据多发伤治疗原则，优先处理危及生命的合并症，同时请相关科室会诊协助治疗存在的内科合并症，根据美国麻醉医师协会ASA评估判定手术时机，合并症的患者待重要脏器生理功能恢复良好时尽快手术。
1.2 手术方法：麻醉生效后，取大粗隆水平股外侧直切口，明确骨折为解剖对位骨折复位，“C”型臂X线机透视下安装内固定物。Richards组：在粗隆下约2.0cm根据钉板角度打入导针，沿导针用皮质组合绞刀扩孔，深度钉头相同，先安装颈钉，再安装钉板。DCS组：在大粗隆顶点下方20mm水平处，用95°导针角度定位器打入导针，沿导针用组合绞刀扩孔、攻丝，拧入粗螺纹螺钉，套入加长筒钢板拧入加压螺丝。PF-LCP组：将PF-LCP钢板置于股骨近端外侧，与大粗隆外侧骨质自然贴合，沿锁定螺钉导向器引导的方向将3枚导针打入股骨头颈内，位置合适为止，近端拧入3枚锁定钉，再拧入加压孔螺丝，远端至少需要3枚锁定钉。
2 结果
术后随访6～24个月，髋关节功能评价是依据美国矫形外科协会Harris关节评分标准，术中及术后情况如表1：
表1 52例SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折术中及术后各项观察对比
3 讨论
3.1 SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折的特点：该骨折是粗隆下—粗隆间型骨折，是一种波及股骨粗隆间和粗隆下的不稳定性骨折，骨折处至少有4个以上的骨块，骨科手术处理十分棘手。必要时术前针对该骨折行CT三维重建扫描，充分了解粗隆部骨块之间的关系。该骨折累及股骨上端和大、小粗隆部的骨质，对股骨上端内负重系统“真性股骨颈”的股骨距有不同程度的破坏，髂腰肌、臀中肌以及内收肌等肌肉对骨折块强大的牵拉作用，移位严重，严重破坏此区压力组和张力组的骨性传导。股骨转子下区具有特殊的生物力学特性：高应力集中、坚硬的皮质骨特性、容易发生粉碎骨折，是髋周骨折中处理最困难的一种[2]。骨折区有松质骨及皮质骨二种骨质的内固定要求，松质骨多有严重粉碎，存在不同程度骨缺损，内固定物要满足不同应力和不同骨质的要求，选择上从髋关节生物力学和局部解剖学考虑，对手术成功极其重要。
3.2 SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折中小粗隆及后内侧骨块的处理：力求解剖复位。根据生物力学测试结果，股骨小粗隆缺损后其对侧的张应力增加60%，小粗隆广泛缺损后其对侧张应力增加370%，张应力的增加将钢板折断，断钉及股骨头切割的发生率增加[3]。股骨内侧皮质是压应力和内翻应力高度集中区域，小粗隆是髂腰肌的止点，股骨近端后内侧的臀肌粗隆为臀大肌止点，骨折后骨折块移位严重。股骨张应力增加是内固定术失败的主要因素，笔者对小粗隆及后内侧骨质均解剖复位，有利压应力的传导，从而减少张应力，杜绝髋内翻的发生。SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折切开复位内固定手术治疗成功的关键是重建股骨内侧骨质的完整性，确保压应力的骨性传导，对促进骨折愈合起到良好的作用。
3.3 SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折手术内固定物的选择：骨折内固定物大体上分髓内系统(Gamma钉、PFN等)和髓外系统(Richards、DCS、PF-LCP等)2大类。髓内系统虽然具有较好的抗弯曲强度，但置入后骨折块复位困难，操作复杂，国外报道应用Gamma钉治疗股骨粗隆周围骨折并发症高达8%～15%[4]。髓内固定系统不适合SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折骨折。SeinsheimerⅤ型骨折股骨大粗隆上1/2部存在骨质的碎裂，尤其是骨折块存在冠状位时，为Richards和DCS内固定的禁忌症。国内有类似DCS内固定失败率的统计，沈波报道DHS治疗不稳定的粗隆下骨折失败率14.63%[5]。LCP具备解剖板的所有优点，是一种带有锁定螺纹孔的解剖型钢板，它可以保证螺钉和钢板通过锁定螺纹孔成为一体，达到稳定作用，遵循外固定的生物学原则，不依赖钢板与骨骼间的摩擦力。LCP与骨骼可以存在间隙，钢板对骨皮质无压应力，对骨膜不产生压力，从而为骨外膜生长创造了条件，有利于钢板下骨膜血液循环的重建。通过PF-LCP坚强固定解剖复位的股骨小粗隆，内固定支架原理消除了股骨小粗隆移位张应力，顺应了骨折解剖复位坚强内固定治疗理念。LCP优点为钛质生物相容性好，支架弹性固定，载荷时骨折块间应力刺激有利骨痂形成，有利骨折愈合；缺点造价高，锁定技术操作较普通钢板复杂。治疗SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折应用PF-LCP内固定适合任何复杂情况，明显优于其它髓外系统的内固定物。
3.4 PF-LCP治疗Seinsheimer Ⅴ型股骨粗隆下骨折的优点：PF-LCP上端呈勺状有“品”字形有3个锁定孔，紧贴股骨大粗隆外侧，有固定骨块的作用，其呈锁定钉与PF-LCP设计有固定的135°颈干角，进钉方向，最上方的位置打入股骨颈中轴线，要求沿螺纹孔中心线垂直拧入，其下方2枚正好打入在股骨距方向，其稳定性较好。通过此孔打入3枚自攻全螺纹锁定螺钉，有细小螺纹(直径HA5.0mm)，对周围蜂窝状的松质骨切割损伤小，旋入股骨颈时通过挤压股骨颈内松质骨 ......
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