门诊处方不合理用药分析
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【摘要】目的：分析我院门诊处方不合理用药现状，提高临床医师用药水平。方法：随机抽取医院2010年7月-2011年2月门诊处方10000张，按要求进行逐步点评和统计分析。结果：在10000张处方中不合理用药处方为168张，处方合格率为98.32%，不合理用药主要表现在不适当的联合用药、药物配伍不合理、药物选择不合理及用法用量不合理几个方面。结论：我院门诊处方用药基本合理，但应加强处方合理用药审核，以提高临床医师合理用药水平，保障患者的用药安全。
【关键词】门诊处方；合理用药；分析
【中图分类号】R452【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0438-02
合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。通过处方分析与点评了解临床用药情况，及时发现问题，合理干预，更好地指导医生和患者合理、安全、有效、经济地应用药物。现将我院2010年7月-2011年2月门诊处方评价情况分析总结如下。
1 资料与方法
随机抽取我院2010年7月～2011年2月的门诊处方10000张，按照《处方管理办法》、《中国药典》、l6版《新编药物学》及药品说明书等相关资料，对门诊处方进行审核，判断其用药合理性，并对不合理用药处方进行统计分析。
2 结果
随机抽查的10000张处方中，不合理用药处方为168张，合格率为98.32%，不合理用药主要表现在不适当的联合用药、药物配伍不合理、药物选择不合理及用法用量不合理几个方面，不合理用药处方分类统计结果见表1。
表1 不合理用药处方分类统计
3 分析与讨论
3.1 不适当的联合用药
3.1.1 杀菌剂与抑菌剂合用:阿莫西林+罗红霉素，青霉素类+阿奇霉素。头孢菌素类与青霉素类均可与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合而妨碍细菌细胞壁黏肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡，是繁殖期杀菌剂。罗红霉素、阿奇霉素为大环内酯类抗生素，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌的细胞分裂，它使细菌繁殖力下降[1]。两药联用，快速抑菌剂可拮抗繁殖期杀菌剂的抗菌活性，均无法发挥其抗菌作用而降低药效。临床上如确属病情需要，应先完成繁殖期杀菌剂的治疗后，再用细菌抑制剂为妥。
3.1.2 抗生素与活菌制剂合用:头孢克洛胶囊与双歧三联活菌胶囊(培菲康)合用：培菲康为活菌制剂，内含双歧杆菌、嗜酸性乳杆菌和粪链球菌，若与抗生素合用，可因后者的存在而被灭活或被抑制，而抗生素亦因前者的存在而药效降低。因此两药亦分开服用[2]，以利于发挥各自疗效，达到治疗目的。
3.2 选药不合理
3.2.1 溶媒选择不当:注射用青霉素钠、氨苄西林、阿昔洛韦等与葡萄糖注射液配伍，葡萄糖注射液的pH值为3.2～5.5，青霉素类药物水溶液稳定的pH值为6.0～6.5，用葡萄糖注射液配伍青霉素可加速青霉素的p-内酰胺环开环水解而使药效降低[3]。阿昔洛韦注射液碱性高PH10.5～11.6，不宜与酸性的葡萄糖配伍。头孢哌酮、头孢唑啉、呋塞米(速尿)也最好不要加入5%或10%葡萄糖注射液中静滴，宜选用0.9%氯化钠注射液。依诺沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物不宜与PH>7的氯化钠注射液混合，防止出现结晶。
3.2.2 选用禁忌药物:18岁以下病人使用喹诺酮类药物。莫西沙星等喹诺酮类抗菌药物对生长软骨有影响，能使未成年人负重关节的软骨受到侵蚀，该类药物不但有潜在致畸和抑制骨骼生长的不良反应，而且更易导致中枢神经系统的严重不良反应[4]。其具有的软骨毒性大小与患者的年龄、用药剂量大小、使用时间的长短相关，即年龄越小用药后出现关节损伤越快、越重，喹诺酮类抗菌药物18岁以下患者应禁用。
3.3 用法用量不合理
3.3.1 剂型选择错误:注射剂用于口服：胃炎患者口服硫酸庆大霉素注射液，针剂口服，用药不方便，患者依从性差，而片剂、口服液易服用，胃肠内抗菌效果好。
3.3.2 用药频次及剂量不合理:青霉素用法是一天一次800万u。青霉素G半衰期只有0.5h，日剂量1次给药根本无法满足抗菌要求，反而容易引起耐药菌产生。喹诺酮类及氨基糖苷类抗生素为浓度依赖型抗生素存在PAE，日剂量给药一次即可，既可增强抗菌效果，又避免毒性反应。5%葡萄糖注射液250ml与头孢曲松2g，每天2次。头孢曲松成人常用剂量为每天1g，危重患者可将剂量增至每天2 g。但剂量过大，用药时间过久，不但增加细菌的耐药性，严重者还可能出现菌群失调、二重感染。头孢曲松是一种长效抗生素，其有效杀菌浓度可维持24h，每天1次已足，没有必要增加用药次数。
3.3.3 用药时间不合理:泼尼松每天口服3次：人体肾上腺皮质激素分泌有昼夜规律性，每天上午8：00最高，午夜最低。因此，泼尼松应采取清晨1次口服给药法，这样既可节省药物，又对肾上腺皮质抑制最少，并提高疗效。苯磺酸氨氯地平(络合喜)每晚1 次，每次1片。夜间入睡时血压比白天下降20%左右，高血压患者临睡前服用降压药容易导致血压大幅度下降，造成心、脑、肾等器官的供血不足，甚至诱发脑血栓或心肌梗死，如需晚上服用，应安排在临睡前3～4 小时。
3.3.4 无指征用药:急性胃肠炎选用哌拉西林-他唑巴坦钠(二线药，无应用指征)，应首选氟喹诺酮类或氨基糖苷类。临床诊断上为“上呼吸道感染”的患者，除对症治疗外，还联用抗菌药物或联用抗菌药物再加用地塞米松。事实上病毒引起的上呼吸道感染占80%以上，而抗菌素对病毒治疗是无效的[5]，只有当病毒感染损伤了局部黏膜，致使病菌入侵引起的细菌感染，才需使用抗菌药物。
3.4 药物配伍不合理
3.4.1 药物拮抗:维生素C注射液与维生素K1注射液，两药合用，在体液中相遇发生氧化-还原反应，维生素C失去电子被氧化成去氢抗坏血酸，维生素K1得到电子还原成甲奈己酚，其结构均发生变化，导致作用减退甚至消失。胰岛素与维生素C合用，后者在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，导致胰岛素失活，两药应分开使用。5%葡萄糖250ml，阿奇霉素0.5g，静滴，一天一次，0.9%氯化钠250ml，克林霉素0.6g，静滴，一天两次。阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药使用靶部位相同，联用产生药理拮抗作用。不宜同用，用其一即可。
3.4.2 重复用药:抗菌药物的重复用药现象较严重，如阿奇霉素+罗红霉素，两者同属于大环内酯类抗菌药类。硝苯地平片与硝苯地平控释片联用，硝苯地平是属于二氢吡类钙离子通道拮抗剂。其作用快而强，但易造成血压的不稳定，而硝苯地平控释片，其长效作用控制药物的峰谷波动，能保持稳态血液浓度，但两药长期合用剂量过大，可导致血压明显下降和出现外周水肿等严重不良反应。复方氨林巴比妥注射液与维C银翘片合用：复方氨林巴比妥为强效解热镇痛药，而维C 银翘片含有扑热息痛的作用 ......
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