中药联合甲氨碟呤治疗异位妊娠的临床研究
【摘要】本研究通过对单纯用甲氨蝶呤治疗与适时中药联合甲氨蝶呤(MTX)治疗异位妊娠的临床影响对比，揭示中药联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的优势，为异位妊娠的保守治疗提供临床研究。
【关键词】异位妊娠；中西医结合治疗
【中图分类号】R714.22【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0482-01
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床。由于其大量出血可以导致孕妇死亡，所以一直被视为高度危险的早期妊娠并发症，其发病率为1/100[1]。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、剖宫产切口妊娠、子宫肌层内妊娠、腹腔妊娠，其中以输卵管妊娠最多见。祖国医学文献中没有异位妊娠名称的记载，但根据其临床症状可散见于“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“胎漏”、“癥瘕”等病中。近年来，国内外异位妊娠的发病率呈上升趋势，且未生育者的发病率亦明显增高[2]。所以保留患者的生育功能显得尤为重要。传统的手术治疗，不仅对患者身体是一种创伤，甚至可降低其生育功能，所以保守治疗得到了越来越多的医务工作者的重视。药物治疗避免了手术给患者造成的身体和心理的痛苦，提高了日后生育率，尤其适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者[3]。现就以我院2006年1月-2008年12月收治的输卵管妊娠患者的中西医结合治疗效果综述如下：
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1 临床资料
1.1 研究对象：临床研究75例均为输卵管妊娠患者，年龄为18-45岁，未婚23例，未育39例，有人流史的63例，4例有异位妊娠史，其中1例手术切除了患侧输卵管。
1.2 诊断标准[1](根据第六版《妇产科学》)
症状：有停经史，腹痛，阴道不规则流血。
体征：腹部明显压痛及反跳痛，尤以患侧为主；妇检：阴道后穹窿饱满，有触痛，子宫颈有明显举痛，内出血多时子官有漂浮感，子宫大小与停经月份不符，子宫一侧可触及不规则包块，触痛明显。
辅助检查：尿妊娠试验阳性或血β-HCG超过正常范围。超声检查主要声像图表现为：①子宫内未见胚囊，可见增厚的内膜；②子宫旁一侧见边界清晰、回声不均的混合性包块；③盆腔有积液；④有些病例在官旁包块内见胚囊，若其内探及胚芽及原始心管搏动，为超声诊断异位妊娠的直接证据。阴道后穹窿穿刺抽出不凝血。
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1.3 纳入标准：
①有停经史，腹痛，阴道不规则流血。
②下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为主；妇检：阴道有或无少量血液；子宫颈有举痛；子宫增大不明显，质稍软；子宫一侧或可触及不规则包块，有触痛。
③生命体征平稳，无明显活动性内出血。
④B超监测异位妊娠包块直径≤4cm，内未见胎心搏动及胎芽。
⑤血β-HCG≤4000mIU/ml
⑥肝功能、肾功能正常，白细胞计数正常，凝血功能正常。
⑦未破型，或已破型但血液动力学稳定，生命体征平稳，无休克征象。盆腔积液小于5cm。
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2 研究方法
①A组：MTX0.4mg/(kg.d),加入5%葡萄糖500ml中静滴，一日一次，连续5天为一疗程. ②B组：MTX的剂量和方法同上，静滴MTX的第三天同时给予中药治疗，化癥消胚汤：丹参20g 赤芍15g 桃仁10g 三棱10g 莪术10g 炒蒲黄10g 五灵脂10g 乳香8g 没药8g 香附10g 枳壳10g，每日一剂，水煎服，一日两次，临证加减，气虚者加党参、黄芪；伴湿热表现者可加黄柏、蒲公英、败酱草；夹痰湿者加半夏、胆南星、苍术；大便秘结者可酌加大黄、芒硝。服药直至异位妊娠包块完全吸收。
两组用药后第4、7天分别测血β-HCG，7天为一疗程，如用药7天后血β-HCG较前用药下降≤15%，复查肝肾功能、血常规及凝血功能无异常，则给予第二疗程。当β-HCG降至正常且患者临床症状、体征消失后可以出院，异位妊娠包块未完全吸收者需定期复查，治疗失败者转手术治疗。
3 治疗疗效比较
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(1)在治疗过程中，B组中2例因血β-HCG持续升高，包块继续增大而行手术治疗。A组中3例血β-HCG持续升高不降，3例包块继续长大，1例腹痛伴内出血行手术治疗，2例因血β-HCG下降缓慢，疗程过长而要求手术治疗。经X2检验，B组总疗效与A组比较差异有显著性(P<0.05)，B组的临床疗效优于A组。
(2)两组血β-HCG下降至正常所需时间比较，B组为17.03±10.25，A组为25.96±11.23，两组对比差异有显著性(P<0.05)，提示B组的血β-HCG下降速度快于A组。
(3)盆腔包块缩小及子宫直肠陷凹积液吸收情况对比，B组分别为26.44±8.76，10.67±4.52，A组分别为38.1±10.81，17.28±3.21，两组比较差异有显著性(P<0.05)，提示B组盆腔包块缩小及子宫直肠陷凹积液吸收比A组的速度快。
(4)经X2检验，两组在MTX使用疗程方面有显著差异(P<0.05)，说明B组MTX的使用疗程少于A组。
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(5)在治疗过程中，B组出现胃肠道反应5例,口腔溃疡2例，白细胞计数减少1例(轻度),无肝肾功能损害。A组中出现胃肠道反应的9例，口腔溃肠4例，皮疹1例，白细胞减少2例(轻度减少1例，中度减少1例)，ALT或AST轻度升高1例。以上副反应均为一过性的，中药B组胃肠道反应在程度和持续时间上有较A组较轻的趋势，有待进一步量化研究；口腔溃疡者给予西瓜霜喷剂涂擦；白细胞中度减少者给予利血生等升白细胞治疗。余未经特殊处理，停用MTX后症状自行消失，10天左右肝功能及白细胞均恢复正常。
4 总结
本研究将 75 例输卵管妊娠患者分成两组，分别对两组临床疗效、血β-HCG下降至正常的时间、异位妊娠包块吸收所需时间、子宫直肠陷凹积液吸收情况、MTX的使用疗程及药物副反应的比较。临床观察发现B组不仅可以有效的提高临床疗效，还可以明显的加快血β-HCG下降的速度，缩短包块及子宫直肠陷凹积液吸收的时间，减少MTX的使用疗程及药物的副反应。
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目前药物保守治疗的纳入标准不一。第六版教材为：无药流治疗禁忌症，β-HCG水平<2000u/L，附件包块直径<4cm，输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血。但曹泽毅等认为无明显腹痛，异位妊娠包块直径为3～5cm,血β-HCG<5000mIU/ml亦可作为保守治疗适应症。现有更多的文献报道中西医结合治疗较单纯中药或单纯西药治疗的适应症更广泛，纳入指标在血β-HCG和附件包块方面较教材更宽广。所以临床医生所彩的纳入指标不一，在选择病人是否可以保守治疗方面也有所差异。本文所选病例的纳入指标比教材也有所放宽，扩大了药物保守治疗的范围，为更多要求保守治疗的患者，特别是有生育要求的患者提供了非手术治疗的机会并提高了治愈率。但中西医结合保守治疗输卵管异位妊娠能将纳入指标放宽到多少，同时还能保证较高的治愈率，这还有待于将来临床进一步研究。
参考文献
[1] 乐杰主编.第六版.妇产科学.人民卫生出版社,2004:110-117
[2] 赵万英.中西医结合治疗异位妊娠研究进展.现代医药卫生,2005;21(24);3405-3406
[3] 胡丽娜,王登凤.异位妊娠的药物治疗.实用妇产科杂志,2006;22(4):195-196
[4] 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,1999:1324-1325, http://www.100md.com(赵丹)
【关键词】异位妊娠；中西医结合治疗
【中图分类号】R714.22【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0482-01
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床。由于其大量出血可以导致孕妇死亡，所以一直被视为高度危险的早期妊娠并发症，其发病率为1/100[1]。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、剖宫产切口妊娠、子宫肌层内妊娠、腹腔妊娠，其中以输卵管妊娠最多见。祖国医学文献中没有异位妊娠名称的记载，但根据其临床症状可散见于“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“胎漏”、“癥瘕”等病中。近年来，国内外异位妊娠的发病率呈上升趋势，且未生育者的发病率亦明显增高[2]。所以保留患者的生育功能显得尤为重要。传统的手术治疗，不仅对患者身体是一种创伤，甚至可降低其生育功能，所以保守治疗得到了越来越多的医务工作者的重视。药物治疗避免了手术给患者造成的身体和心理的痛苦，提高了日后生育率，尤其适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者[3]。现就以我院2006年1月-2008年12月收治的输卵管妊娠患者的中西医结合治疗效果综述如下：
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1 临床资料
1.1 研究对象：临床研究75例均为输卵管妊娠患者，年龄为18-45岁，未婚23例，未育39例，有人流史的63例，4例有异位妊娠史，其中1例手术切除了患侧输卵管。
1.2 诊断标准[1](根据第六版《妇产科学》)
症状：有停经史，腹痛，阴道不规则流血。
体征：腹部明显压痛及反跳痛，尤以患侧为主；妇检：阴道后穹窿饱满，有触痛，子宫颈有明显举痛，内出血多时子官有漂浮感，子宫大小与停经月份不符，子宫一侧可触及不规则包块，触痛明显。
辅助检查：尿妊娠试验阳性或血β-HCG超过正常范围。超声检查主要声像图表现为：①子宫内未见胚囊，可见增厚的内膜；②子宫旁一侧见边界清晰、回声不均的混合性包块；③盆腔有积液；④有些病例在官旁包块内见胚囊，若其内探及胚芽及原始心管搏动，为超声诊断异位妊娠的直接证据。阴道后穹窿穿刺抽出不凝血。
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1.3 纳入标准：
①有停经史，腹痛，阴道不规则流血。
②下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为主；妇检：阴道有或无少量血液；子宫颈有举痛；子宫增大不明显，质稍软；子宫一侧或可触及不规则包块，有触痛。
③生命体征平稳，无明显活动性内出血。
④B超监测异位妊娠包块直径≤4cm，内未见胎心搏动及胎芽。
⑤血β-HCG≤4000mIU/ml
⑥肝功能、肾功能正常，白细胞计数正常，凝血功能正常。
⑦未破型，或已破型但血液动力学稳定，生命体征平稳，无休克征象。盆腔积液小于5cm。
, 百拇医药
2 研究方法
①A组：MTX0.4mg/(kg.d),加入5%葡萄糖500ml中静滴，一日一次，连续5天为一疗程. ②B组：MTX的剂量和方法同上，静滴MTX的第三天同时给予中药治疗，化癥消胚汤：丹参20g 赤芍15g 桃仁10g 三棱10g 莪术10g 炒蒲黄10g 五灵脂10g 乳香8g 没药8g 香附10g 枳壳10g，每日一剂，水煎服，一日两次，临证加减，气虚者加党参、黄芪；伴湿热表现者可加黄柏、蒲公英、败酱草；夹痰湿者加半夏、胆南星、苍术；大便秘结者可酌加大黄、芒硝。服药直至异位妊娠包块完全吸收。
两组用药后第4、7天分别测血β-HCG，7天为一疗程，如用药7天后血β-HCG较前用药下降≤15%，复查肝肾功能、血常规及凝血功能无异常，则给予第二疗程。当β-HCG降至正常且患者临床症状、体征消失后可以出院，异位妊娠包块未完全吸收者需定期复查，治疗失败者转手术治疗。
3 治疗疗效比较
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(1)在治疗过程中，B组中2例因血β-HCG持续升高，包块继续增大而行手术治疗。A组中3例血β-HCG持续升高不降，3例包块继续长大，1例腹痛伴内出血行手术治疗，2例因血β-HCG下降缓慢，疗程过长而要求手术治疗。经X2检验，B组总疗效与A组比较差异有显著性(P<0.05)，B组的临床疗效优于A组。
(2)两组血β-HCG下降至正常所需时间比较，B组为17.03±10.25，A组为25.96±11.23，两组对比差异有显著性(P<0.05)，提示B组的血β-HCG下降速度快于A组。
(3)盆腔包块缩小及子宫直肠陷凹积液吸收情况对比，B组分别为26.44±8.76，10.67±4.52，A组分别为38.1±10.81，17.28±3.21，两组比较差异有显著性(P<0.05)，提示B组盆腔包块缩小及子宫直肠陷凹积液吸收比A组的速度快。
(4)经X2检验，两组在MTX使用疗程方面有显著差异(P<0.05)，说明B组MTX的使用疗程少于A组。
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(5)在治疗过程中，B组出现胃肠道反应5例,口腔溃疡2例，白细胞计数减少1例(轻度),无肝肾功能损害。A组中出现胃肠道反应的9例，口腔溃肠4例，皮疹1例，白细胞减少2例(轻度减少1例，中度减少1例)，ALT或AST轻度升高1例。以上副反应均为一过性的，中药B组胃肠道反应在程度和持续时间上有较A组较轻的趋势，有待进一步量化研究；口腔溃疡者给予西瓜霜喷剂涂擦；白细胞中度减少者给予利血生等升白细胞治疗。余未经特殊处理，停用MTX后症状自行消失，10天左右肝功能及白细胞均恢复正常。
4 总结
本研究将 75 例输卵管妊娠患者分成两组，分别对两组临床疗效、血β-HCG下降至正常的时间、异位妊娠包块吸收所需时间、子宫直肠陷凹积液吸收情况、MTX的使用疗程及药物副反应的比较。临床观察发现B组不仅可以有效的提高临床疗效，还可以明显的加快血β-HCG下降的速度，缩短包块及子宫直肠陷凹积液吸收的时间，减少MTX的使用疗程及药物的副反应。
, 百拇医药
目前药物保守治疗的纳入标准不一。第六版教材为：无药流治疗禁忌症，β-HCG水平<2000u/L，附件包块直径<4cm，输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血。但曹泽毅等认为无明显腹痛，异位妊娠包块直径为3～5cm,血β-HCG<5000mIU/ml亦可作为保守治疗适应症。现有更多的文献报道中西医结合治疗较单纯中药或单纯西药治疗的适应症更广泛，纳入指标在血β-HCG和附件包块方面较教材更宽广。所以临床医生所彩的纳入指标不一，在选择病人是否可以保守治疗方面也有所差异。本文所选病例的纳入指标比教材也有所放宽，扩大了药物保守治疗的范围，为更多要求保守治疗的患者，特别是有生育要求的患者提供了非手术治疗的机会并提高了治愈率。但中西医结合保守治疗输卵管异位妊娠能将纳入指标放宽到多少，同时还能保证较高的治愈率，这还有待于将来临床进一步研究。
参考文献
[1] 乐杰主编.第六版.妇产科学.人民卫生出版社,2004:110-117
[2] 赵万英.中西医结合治疗异位妊娠研究进展.现代医药卫生,2005;21(24);3405-3406
[3] 胡丽娜,王登凤.异位妊娠的药物治疗.实用妇产科杂志,2006;22(4):195-196
[4] 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,1999:1324-1325, http://www.100md.com(赵丹)