乳腺癌患者术中保留肋间臂神经的研究进展(1)
【摘要】肋间臂神经(Intercostobrachial Never,ICBC)是第二肋间神经的外侧皮支,肋间臂神经的保留与否在很大程度上影响着乳腺癌患者的术后生活质量。近年来,乳腺癌外科手术范围渐趋缩小,且临床医师更加注重患者的生存质量,保留肋间臂神经可以改善乳腺癌腋淋巴结清扫术后患者上肢感觉功能,提高患者术后生活质量,本文综述近年来这一领域的研究。
【关键词】肋间臂神经；解剖；乳腺癌；临床
【中图分类号】R737.19【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0525-02
目前,治疗乳腺癌仍遵循以外科切除为主的综合治疗模式,近年来,随着对乳腺癌生物学特性的深入认识,乳腺癌的手术切除范围趋于缩小,改良根治术及保乳手术目前已成为乳腺癌手术的最主要方式。缩小手术范围旨在减少其术后并发症,提高生存质量,但这并不意味着手术越来越简单,而是越来越精细。各型乳腺癌根治术均行腋淋巴结清扫,保留胸长、胸背神经尽量保全功能和美容效果,已成共识,但对司感觉的ICBN的保护未给予足够的重视,术后常因ICBN受损而致患侧上臂、侧胸壁等部位麻木、烧灼感、疼痛等感觉障碍,在。在一定程度上影响了患者的生存质量及心理健康。本文就乳腺癌手术的ICBN的解剖学特征、保留ICBN的方法及临床意义做一综述。
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1 ICBN的概念
1.1 ICBN的命名:传统观点认为,ICBN即为第二肋间神经的外侧皮支。目前,国内外对ICBN的命名提出新的看法：Vecht等[1]认为ICBN均起源于第二肋间神经和第三肋间神经的一条分支；Watson等[2]等认为第二肋间神经发出的支配腋窝和上臂内侧的一条神经分支为ICBN；张仲钦等[3]认为第2肋间神经与第3肋间神经共同组成ICBN。传统观点认为第2肋间神经的外侧皮支即为ICBN,但近年来部分文献提出了新的观点,例如O’Rorke[4]等在对28例乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫术中发现ICBN均起源于第2肋间,其中各有一例为第1肋间神经或第3肋间神经参与。本文就传统的ICBN来研究。
1.2 ICBN的解剖学:肋间臂神经源于第二胸神经腹支,属纯感觉神经,直径约2mm,于前、侧胸壁的移行处,与胸长神经相垂直、约为胸长神经前内方2-3cm处胸小肌外侧缘后方的第2肋间穿出肋间肌和前据肌,作为外侧皮神经出现于胸壁。在保持原来的粗细的情况下,穿行于腋静脉下方的脂肪组织内,在胸背动静脉浅层穿含有第一站淋巴结的腋脂肪垫,横跨腋窝,继而越过背阔肌上部前缘,与背阔肌前方呈横行交叉关系,主干与腋静脉基本平行,于腋静脉下方进入上臂后内侧。ICBN行程中与来自臂丛的臂内侧皮神经形成吻合襻,也可有第三肋间神经的外侧皮支加入,其主要支配的皮肤感觉区域是整个上臂内侧、腋底区及侧上胸壁,在腋窝它支配腋底及腋后皱襞,在上臂,它位于皮下,至少支配一半的上臂。范围有个体差异,有三分之一的ICBN可延伸到肘关节,也可有一向下的细小分支分布到乳腺皮肤(术中不能保留),其中以第二肋间神经的外侧皮支较粗大且更具有临床意义。Temple和Ketcham[5]认为ICBN的粗细与臂内侧的皮神经的大小成反比关系。在腋区的神经中,ICBN居于中心位置,其上、下分别为臂内侧皮神经和第三肋间神经外侧皮支,肋间臂神经解剖上的变异较多,分支均为上下关系,其主干比较恒定,但其尺寸、起源及其与臂丛和臂内侧皮神经的联系是可变的,其支配区也可不同。
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ICBN的解剖上的变异较多,Cunnick[6]等于2000年首次阐述了ICBN的解剖学分型,将其分为6型：
单独起源于第二肋间的,单干无分支,占42%；
单独起源于第二肋间的,分为一支粗的主干和一支细的分支,占22%；
单独起源于第二肋间的,平均分为两条分支,占11%；
双干型,分别起源于第一、第二肋间直径相仿的两根神经,穿过腋窝处无明显分支,占9%；
分别起源于第二肋间的两根神经,组合成一根神经,穿过腋窝处无明显分支,占9%；
单独起源于第第二肋间,分成一条主干和至少两条细分支(2-5条分支),占7%。
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而吴诚义等[7]根据第二肋间神经外侧皮支出前据肌及胸壁外分支的情况将其分为5型,我国学者多以此分型作为参考。其5型具体如下：
缺如型：第二肋间神经缺如,其相应的皮肤的感觉功能由第三肋间神经代替；
单干型：第二肋间神经外侧皮支出前据肌时为单干,在腋脂垫中无分支；
单干分支型：主干走行1-2 cm后分为2-3支,靠腋静脉的一支(上支)在腋静脉的下方与臂内侧的皮神经吻合后进入上臂的内侧,其下的一支(下支)单独或与第三肋间神经的外侧皮支吻合,达腋部及侧胸壁的皮肤；
Ⅱ干型：第二肋间神经外侧皮支出前锯肌时为Ⅱ干；
Ⅲ干型：第二肋间神经外侧皮支出前锯肌时为Ⅲ干。研究发现,以单干及单干分支型多见。
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并且,吴诚义等研究指出,腋臭患者的ICBN均为单干型,与非腋臭患者相比,其横径也较粗大,且切除后腋臭也消除,推测腋臭患者的ICBN含有较多的交感神经纤维。
2 保留ICBN的方法
保留ICBN的方法均采用腋静脉下方途径：无论是经典根治术、改良根治术还是保乳根治术,手术中保留ICBN的关键是找到该神经,并循其走行追踪。术中寻找ICBN的途径有三种：
起始部途径：第二胸神经腹支穿出前锯肌的位置恒定于胸小肌后外与第二肋间的交界部位,在行胸小肌后解剖或行levelⅡ腋窝清扫时,易找到其起始部位,然后向远端追踪。
腋静脉下途径：清扫常于腋静脉前方腋窝时常于腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带,在于腋静脉下方将脂肪、淋巴组织向下剥离,在显示胸背神经、血管和胸长神经后常可触及横行的索状物,即为肋间臂神经,选择薄弱处切开脂肪囊,可显示其存在,顺其向近端可找到该神经起始部,而远端可达神经入上臂处。
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背阔肌途径：ICBN 远端从背阔肌上部前方呈横行交叉越过进入上臂内侧,可循背阔肌由下往上找到该神经。追踪ICBN时,以血管钳在其前方分离,然后用电刀切开上方的脂肪组织。
前两种方法寻找ICBN更方便、更安全、保留ICBN的成功率更高, ICBN未完全游离至背阔肌前应尽量避免经背阔肌途径解剖腋窝外侧部,否则易误切该神经。分支型ICBN解剖困难时,可将其下支或下干切断只保留上支或上干,其结果可明显优于ICBN患者。妥善保护好肋间神经后,在其深面清除其他应切除的组织。若发现腋窝淋巴结明显肿大、多发或与之有粘连,应放弃保留该神经。
保乳根治术行乳腔镜腋窝淋巴结时,保留ICBN的关键是：在腋窝注射脂肪溶解液时,一定要保证溶解液的比例配置、注射溶解液的量及脂肪溶解液在腋窝浸泡的时间,这样有助于脂肪的溶解。用负压吸引管将腋窝腔内的脂肪溶解液及脂肪颗粒,当液体全部被吸出时,腋窝腔内即可清楚显示包括ICBN的神经、血管、淋巴管及悬吊其中的淋巴结,用薄剪将淋巴结及腋窝下段的淋巴管全部清除,这样即可完整保留ICBN及胸长、胸背神经及血管。
3 保留ICBN的意义
迄今,腋淋巴结清扫术仍是各种乳腺癌手术的重要组成部分之一,公认术中需保留运动神经,已达术后良好的美容效果及功能效果。但对保留纯感觉的ICBN常被忽略。以往认为ICBN不支配胸肌,而且穿过富含淋巴结的腋窝脂肪组织中,保留ICBN不利于清除腋淋巴结,加之操作繁琐和部分学者认为保留该神经临床意义不大,因而允许术中切断或切除该神经。近年来,由于乳腺癌手术缩小的趋势及患者对术后生活质量要求的提高,国内医生越来越多的医生已认识到乳腺癌根治术中保留ICBN的重要性。, http://www.100md.com(丁梅 徐卫国)
【关键词】肋间臂神经；解剖；乳腺癌；临床
【中图分类号】R737.19【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0525-02
目前,治疗乳腺癌仍遵循以外科切除为主的综合治疗模式,近年来,随着对乳腺癌生物学特性的深入认识,乳腺癌的手术切除范围趋于缩小,改良根治术及保乳手术目前已成为乳腺癌手术的最主要方式。缩小手术范围旨在减少其术后并发症,提高生存质量,但这并不意味着手术越来越简单,而是越来越精细。各型乳腺癌根治术均行腋淋巴结清扫,保留胸长、胸背神经尽量保全功能和美容效果,已成共识,但对司感觉的ICBN的保护未给予足够的重视,术后常因ICBN受损而致患侧上臂、侧胸壁等部位麻木、烧灼感、疼痛等感觉障碍,在。在一定程度上影响了患者的生存质量及心理健康。本文就乳腺癌手术的ICBN的解剖学特征、保留ICBN的方法及临床意义做一综述。
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1 ICBN的概念
1.1 ICBN的命名:传统观点认为,ICBN即为第二肋间神经的外侧皮支。目前,国内外对ICBN的命名提出新的看法：Vecht等[1]认为ICBN均起源于第二肋间神经和第三肋间神经的一条分支；Watson等[2]等认为第二肋间神经发出的支配腋窝和上臂内侧的一条神经分支为ICBN；张仲钦等[3]认为第2肋间神经与第3肋间神经共同组成ICBN。传统观点认为第2肋间神经的外侧皮支即为ICBN,但近年来部分文献提出了新的观点,例如O’Rorke[4]等在对28例乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫术中发现ICBN均起源于第2肋间,其中各有一例为第1肋间神经或第3肋间神经参与。本文就传统的ICBN来研究。
1.2 ICBN的解剖学:肋间臂神经源于第二胸神经腹支,属纯感觉神经,直径约2mm,于前、侧胸壁的移行处,与胸长神经相垂直、约为胸长神经前内方2-3cm处胸小肌外侧缘后方的第2肋间穿出肋间肌和前据肌,作为外侧皮神经出现于胸壁。在保持原来的粗细的情况下,穿行于腋静脉下方的脂肪组织内,在胸背动静脉浅层穿含有第一站淋巴结的腋脂肪垫,横跨腋窝,继而越过背阔肌上部前缘,与背阔肌前方呈横行交叉关系,主干与腋静脉基本平行,于腋静脉下方进入上臂后内侧。ICBN行程中与来自臂丛的臂内侧皮神经形成吻合襻,也可有第三肋间神经的外侧皮支加入,其主要支配的皮肤感觉区域是整个上臂内侧、腋底区及侧上胸壁,在腋窝它支配腋底及腋后皱襞,在上臂,它位于皮下,至少支配一半的上臂。范围有个体差异,有三分之一的ICBN可延伸到肘关节,也可有一向下的细小分支分布到乳腺皮肤(术中不能保留),其中以第二肋间神经的外侧皮支较粗大且更具有临床意义。Temple和Ketcham[5]认为ICBN的粗细与臂内侧的皮神经的大小成反比关系。在腋区的神经中,ICBN居于中心位置,其上、下分别为臂内侧皮神经和第三肋间神经外侧皮支,肋间臂神经解剖上的变异较多,分支均为上下关系,其主干比较恒定,但其尺寸、起源及其与臂丛和臂内侧皮神经的联系是可变的,其支配区也可不同。
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ICBN的解剖上的变异较多,Cunnick[6]等于2000年首次阐述了ICBN的解剖学分型,将其分为6型：
单独起源于第二肋间的,单干无分支,占42%；
单独起源于第二肋间的,分为一支粗的主干和一支细的分支,占22%；
单独起源于第二肋间的,平均分为两条分支,占11%；
双干型,分别起源于第一、第二肋间直径相仿的两根神经,穿过腋窝处无明显分支,占9%；
分别起源于第二肋间的两根神经,组合成一根神经,穿过腋窝处无明显分支,占9%；
单独起源于第第二肋间,分成一条主干和至少两条细分支(2-5条分支),占7%。
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而吴诚义等[7]根据第二肋间神经外侧皮支出前据肌及胸壁外分支的情况将其分为5型,我国学者多以此分型作为参考。其5型具体如下：
缺如型：第二肋间神经缺如,其相应的皮肤的感觉功能由第三肋间神经代替；
单干型：第二肋间神经外侧皮支出前据肌时为单干,在腋脂垫中无分支；
单干分支型：主干走行1-2 cm后分为2-3支,靠腋静脉的一支(上支)在腋静脉的下方与臂内侧的皮神经吻合后进入上臂的内侧,其下的一支(下支)单独或与第三肋间神经的外侧皮支吻合,达腋部及侧胸壁的皮肤；
Ⅱ干型：第二肋间神经外侧皮支出前锯肌时为Ⅱ干；
Ⅲ干型：第二肋间神经外侧皮支出前锯肌时为Ⅲ干。研究发现,以单干及单干分支型多见。
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并且,吴诚义等研究指出,腋臭患者的ICBN均为单干型,与非腋臭患者相比,其横径也较粗大,且切除后腋臭也消除,推测腋臭患者的ICBN含有较多的交感神经纤维。
2 保留ICBN的方法
保留ICBN的方法均采用腋静脉下方途径：无论是经典根治术、改良根治术还是保乳根治术,手术中保留ICBN的关键是找到该神经,并循其走行追踪。术中寻找ICBN的途径有三种：
起始部途径：第二胸神经腹支穿出前锯肌的位置恒定于胸小肌后外与第二肋间的交界部位,在行胸小肌后解剖或行levelⅡ腋窝清扫时,易找到其起始部位,然后向远端追踪。
腋静脉下途径：清扫常于腋静脉前方腋窝时常于腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带,在于腋静脉下方将脂肪、淋巴组织向下剥离,在显示胸背神经、血管和胸长神经后常可触及横行的索状物,即为肋间臂神经,选择薄弱处切开脂肪囊,可显示其存在,顺其向近端可找到该神经起始部,而远端可达神经入上臂处。
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背阔肌途径：ICBN 远端从背阔肌上部前方呈横行交叉越过进入上臂内侧,可循背阔肌由下往上找到该神经。追踪ICBN时,以血管钳在其前方分离,然后用电刀切开上方的脂肪组织。
前两种方法寻找ICBN更方便、更安全、保留ICBN的成功率更高, ICBN未完全游离至背阔肌前应尽量避免经背阔肌途径解剖腋窝外侧部,否则易误切该神经。分支型ICBN解剖困难时,可将其下支或下干切断只保留上支或上干,其结果可明显优于ICBN患者。妥善保护好肋间神经后,在其深面清除其他应切除的组织。若发现腋窝淋巴结明显肿大、多发或与之有粘连,应放弃保留该神经。
保乳根治术行乳腔镜腋窝淋巴结时,保留ICBN的关键是：在腋窝注射脂肪溶解液时,一定要保证溶解液的比例配置、注射溶解液的量及脂肪溶解液在腋窝浸泡的时间,这样有助于脂肪的溶解。用负压吸引管将腋窝腔内的脂肪溶解液及脂肪颗粒,当液体全部被吸出时,腋窝腔内即可清楚显示包括ICBN的神经、血管、淋巴管及悬吊其中的淋巴结,用薄剪将淋巴结及腋窝下段的淋巴管全部清除,这样即可完整保留ICBN及胸长、胸背神经及血管。
3 保留ICBN的意义
迄今,腋淋巴结清扫术仍是各种乳腺癌手术的重要组成部分之一,公认术中需保留运动神经,已达术后良好的美容效果及功能效果。但对保留纯感觉的ICBN常被忽略。以往认为ICBN不支配胸肌,而且穿过富含淋巴结的腋窝脂肪组织中,保留ICBN不利于清除腋淋巴结,加之操作繁琐和部分学者认为保留该神经临床意义不大,因而允许术中切断或切除该神经。近年来,由于乳腺癌手术缩小的趋势及患者对术后生活质量要求的提高,国内医生越来越多的医生已认识到乳腺癌根治术中保留ICBN的重要性。, http://www.100md.com(丁梅 徐卫国)