中心蒂法乳房缩小整形术后常见并发症的护理体会
【摘要】目的:探讨中心蒂法乳房缩小整形术术后常见并发症发生的原因及防治措施。方法:对2003年10月至2010年3月行此项手术的158例病人的临床资料进行研究，并对其中得到随访(6个月至5年)的96例远期手术效果进行评价。 结果:158例患者的近期并发症中切口愈合不良7例(4.4%)，血肿、血清肿6例(3.8%)，术后乳晕不圆4例(2.5%)，乳晕周围皱着过大3例(1.9%)，乳头乳晕复合体塌陷2例(1.3%)，乳头乳晕感觉障碍1例(0.6%)，未发生皮瓣坏死及脂肪液化等并发症。96例得以随访者乳晕周围瘢痕变宽、乳晕增大8例(8.3%)，乳房形态不良4例(4.2%)，乳房继发下垂3例(3.1%)，其余病例外观和自我感觉均良好。 结论:中心蒂法乳房缩小整形术是适合中国妇女的优秀手术方式，其术后并发症的发生与术者的手术经验技巧和对手术细节的重视程度有密切关系。针对性改良优化手术环节，注重围手术期的细节处理，能明显降低术后并发症的发生。
【关键词】乳房缩小整形术;中心蒂;并发症
, 百拇医药
【中图分类号】R622【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)04-0071-01
中心蒂法乳房缩小整形术以其手术瘢痕隐蔽，皮瓣血供可靠和乳头乳晕复合体移动度良好等特点，在乳房整形手术中被广泛采用[1-4]。但部分病例术后仍可发生难以预料的并发症而影响术后远期的整体效果。正确认识和及早处理这些并发症对提高手术满意度至关重要。为此，我们对2003年10月至2010年3月行该手术的158例病人的临床资料进行回顾性研究分析术后并发症发生的原因。
1 临床资料
本组158例(共316个乳房)，均为女性，年龄31-47岁，未哺乳32例，已哺乳126例。切除乳腺组织量150-800g，平均375g。均采用乳晕周围双环形切口，中心腺体蒂联合真皮帽固定技术[3]。随访96例，随访期限为6个月至5年。其中近期并发症包括切口愈合不良7例(4.4%)，皮下血肿、血清肿6例(3.8%)，乳晕不圆4例(2.5%)，乳晕周围皱褶过大3例(1.9%)，乳头乳晕复合体塌陷2例(1.3%)，乳头乳晕感觉障碍1例(0.6%)，远期并发症包括乳晕周围瘢痕变宽、乳晕增大8例(8.3%)，乳房外形不佳4例(包括乳房扁平1例，双侧不对称3例)(4.2%)，乳房继发下垂3例(3.1%)。
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2 并发症及其处理
2.1 近期并发症:①切口愈合不良7例：术后5天发现乳晕切口有局部愈合不良或假性愈合，去除痂皮后可见局部创面暴露并伴少许分泌物。每日或隔日换药一次，局部使用重组人表皮生长因子，并给予庆大霉素溶液湿敷。其中4例换药3次，于术后14天拆线伤口愈合。2例伤口迁延不愈，给予局部清创缝合后，换药3次，于术后20天拆线伤口愈合。②血肿、血清肿6例，术后3-5d拔除引流管时发现引流管周围有血性液体渗出，乳房局部皮肤有淤斑伴皮下隆起或波动感，注射器抽吸有陈旧性血液或淡红色液体吸出，继续多头胸带加压包扎。2例抽吸两次，4例抽吸1次后愈合。③乳晕周围皱褶过大3例，术后未行特殊处理，术后一年皱褶开始逐渐变平。③乳晕不圆4例，近期内未行任何处理，术后一年回院行乳晕整形术给予纠正。③乳头乳晕复合体塌陷2例，术后行术区多头胸带加压固定时，仅保留乳头乳晕区域无压力，半年后逐渐恢复。其中1例伴乳头内陷，短期内未行其他处理，一年后乳头外形逐渐恢复。④乳头乳晕感觉障碍1例，术后使用维生素B12等神经营养药物3个月，半年后有所恢复，但仍较术前减退。
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2.2 远期并发症:①乳晕周围瘢痕变宽、乳晕增大8例，一般于术后3个月开始，术后1年时最为明显，其中4例一年后回院行乳晕瘢痕切除术和乳晕缩小术，另4例未再要求治疗。②双乳不对称4例，未再要求治疗。③乳房继发下垂3例，症状均在术后一年左右出现，其中1例给予上部腺体W形切除联合旋转固定术纠正，其余病例未再要求治疗。
3 讨论
中心蒂乳房缩小整形术出现于上世纪90年代初，对轻中度的乳房肥大伴下垂以及单纯乳房下垂有较理想的矫正改善作用，最大优点是术后瘢痕较为局限[1-4]。经过20多年的不断完善和改进，该术式已逐渐成为适合中国妇女乳房整形的较优秀手术方式之一[3,4]，但术后并发症仍时有发生。
本组研究中，近期并发症总发生率为14.6%。
切口愈合不良：通常位于乳晕外侧，其最主要原因是①外侧保留的皮肤组织量不足，荷包缝合外环后外侧创口张力过大；②真皮帽固定后新乳头乳晕的位置偏离荷包缝合后预留创口位置，造成某个方向上的张力过大；③荷包缝合后收口过大或打结不紧，外环变大，致创口张力增加。
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血肿、血清肿：主要与术中止血不严，术中剥离皮瓣时层次不均、皮下脂肪层破坏严重致术后脂肪液化及术后包扎压力不均有关。可采用副肾盐水(生理盐水500ml中加入0.5mg去甲肾上腺素)皮下均匀注射，确保剥离平面均匀一致。剥离过程中电凝或结扎各穿支血管；术后均匀包扎，不留死腔，密切观察局部皮肤和引流量。
乳晕周围皱褶过大：可能与荷包缝合时针距过大有关，可在外环采用3-0不可吸收尼龙线行真皮内深层短针距(<1cm)荷包缝合而使皱折细小均匀。
乳晕不圆：系术前设计不佳致外环个方向张力不同所致，因此术前精确设计，术中于腺体固定后荷包缝合前，对乳房皮肤进行二次调整，平衡乳晕各方向上的皮肤张力均等是预防该并发症的有效措施。
乳头乳晕复合体塌陷：荷包缝合前掀起乳晕边缘皮肤及适当修剪外环边缘皮下脂肪组织可避免该并发症的发生，局部使用固定套支撑定型。
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乳头乳晕的感觉障碍：与手术去除腺体时损伤第4肋间神经的外侧皮质有关，切除腺体时应尽量保留第4肋间以下的所以腺体组织，以最大限度地保护第4肋间神经的外侧皮支免受损伤。一旦出现可辅助神经营养药物以期能有所恢复。
乳晕瘢痕增宽、乳晕增大是最主要的远期并发症之一，发生率约为8.3%，其中很大一部分继发于切口愈合不良，延迟愈合的患者。其主要原因为术前设计上的缺陷造成保留的皮肤量不足，荷包缝合后外环张力过大，荷包缝合过浅以致线结外露、感染，需提前拆除失去作用。缝线过细断裂以及应用可吸收缝线力量维持时间过短等也可能导致该并发症的发生。精确的手术设计、荷包缝合的切实有效、保证乳晕切口的无张力愈合是预防该并发症发生的关键。
乳房外形不佳(发生率为4.2%)多由切除和固定腺体方法不当以及腺体塑形不足引起。腺体向内上方旋转固定以缩小乳房基底，增加乳房突度。用乳房真皮帽包裹腺体，当真皮帽面积不足时，将真皮边缘固定于已固定牢靠的腺体上适当位置，乳房继发下垂(发生率为3.1%)除腺体固定不牢外，还与后期乳房再次增大有关。但术中腺体良好固定能很大程度上减少继发下垂的发生率，在随访病例中，仅1例怀疑为腺体固定良好而后期出现下垂，发生率为1.0%。
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中心蒂法乳房缩小整形术对于术前设计、手术技巧以及术后处理等围手术期各环节有着较高的要求。术前对病人个性化的手术设计方案，精益求精的手术设计线的绘制，将正确引导手术进行，对新乳头的位置、乳晕的外形以及表皮去除量等能够良好的把握。术后乳房区域均匀加压包扎、多头胸带的正确塑形以及持续负压引流不仅进一步辅助术区止血，引流皮下积血积液，而且维持了术后乳房的良好形态。
参考文献
[1] Benelli L. A new periareolar mammaplastu: the “round block” technique. Aesthetic Plast Surg,1990,14;93-100
[2] De Benito J,Sanza IF. Periareolar technique for mammary reduction and elevation.Aesthetic Plast Surg,1999.17:311-316
, 百拇医药
[3] Sun J , Guo K , Li W. W-shaped mammary gland resection for reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg.2008,122(5):152e-153e
[4] 谭谦，陈曦，郑东风. 中央腺体蒂法巨乳缩小成形术. 中国美容整形外科杂志，2009，20(4)：196-198
[5] 乔群，孙家明等. 乳房真皮帽在巨乳、垂乳整形术中的应用. 中华整形外科杂志，2002，18(3)：135-137
[6] 孙家明，乔群，赵茹. 乳房神经血管解剖学研究及在乳房缩小成形术中的意义. 中华整形外科杂志 2004，20(4)：277-279, 百拇医药(贾菲 刘志荣 肖芃)
【关键词】乳房缩小整形术;中心蒂;并发症
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【中图分类号】R622【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)04-0071-01
中心蒂法乳房缩小整形术以其手术瘢痕隐蔽，皮瓣血供可靠和乳头乳晕复合体移动度良好等特点，在乳房整形手术中被广泛采用[1-4]。但部分病例术后仍可发生难以预料的并发症而影响术后远期的整体效果。正确认识和及早处理这些并发症对提高手术满意度至关重要。为此，我们对2003年10月至2010年3月行该手术的158例病人的临床资料进行回顾性研究分析术后并发症发生的原因。
1 临床资料
本组158例(共316个乳房)，均为女性，年龄31-47岁，未哺乳32例，已哺乳126例。切除乳腺组织量150-800g，平均375g。均采用乳晕周围双环形切口，中心腺体蒂联合真皮帽固定技术[3]。随访96例，随访期限为6个月至5年。其中近期并发症包括切口愈合不良7例(4.4%)，皮下血肿、血清肿6例(3.8%)，乳晕不圆4例(2.5%)，乳晕周围皱褶过大3例(1.9%)，乳头乳晕复合体塌陷2例(1.3%)，乳头乳晕感觉障碍1例(0.6%)，远期并发症包括乳晕周围瘢痕变宽、乳晕增大8例(8.3%)，乳房外形不佳4例(包括乳房扁平1例，双侧不对称3例)(4.2%)，乳房继发下垂3例(3.1%)。
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2 并发症及其处理
2.1 近期并发症:①切口愈合不良7例：术后5天发现乳晕切口有局部愈合不良或假性愈合，去除痂皮后可见局部创面暴露并伴少许分泌物。每日或隔日换药一次，局部使用重组人表皮生长因子，并给予庆大霉素溶液湿敷。其中4例换药3次，于术后14天拆线伤口愈合。2例伤口迁延不愈，给予局部清创缝合后，换药3次，于术后20天拆线伤口愈合。②血肿、血清肿6例，术后3-5d拔除引流管时发现引流管周围有血性液体渗出，乳房局部皮肤有淤斑伴皮下隆起或波动感，注射器抽吸有陈旧性血液或淡红色液体吸出，继续多头胸带加压包扎。2例抽吸两次，4例抽吸1次后愈合。③乳晕周围皱褶过大3例，术后未行特殊处理，术后一年皱褶开始逐渐变平。③乳晕不圆4例，近期内未行任何处理，术后一年回院行乳晕整形术给予纠正。③乳头乳晕复合体塌陷2例，术后行术区多头胸带加压固定时，仅保留乳头乳晕区域无压力，半年后逐渐恢复。其中1例伴乳头内陷，短期内未行其他处理，一年后乳头外形逐渐恢复。④乳头乳晕感觉障碍1例，术后使用维生素B12等神经营养药物3个月，半年后有所恢复，但仍较术前减退。
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2.2 远期并发症:①乳晕周围瘢痕变宽、乳晕增大8例，一般于术后3个月开始，术后1年时最为明显，其中4例一年后回院行乳晕瘢痕切除术和乳晕缩小术，另4例未再要求治疗。②双乳不对称4例，未再要求治疗。③乳房继发下垂3例，症状均在术后一年左右出现，其中1例给予上部腺体W形切除联合旋转固定术纠正，其余病例未再要求治疗。
3 讨论
中心蒂乳房缩小整形术出现于上世纪90年代初，对轻中度的乳房肥大伴下垂以及单纯乳房下垂有较理想的矫正改善作用，最大优点是术后瘢痕较为局限[1-4]。经过20多年的不断完善和改进，该术式已逐渐成为适合中国妇女乳房整形的较优秀手术方式之一[3,4]，但术后并发症仍时有发生。
本组研究中，近期并发症总发生率为14.6%。
切口愈合不良：通常位于乳晕外侧，其最主要原因是①外侧保留的皮肤组织量不足，荷包缝合外环后外侧创口张力过大；②真皮帽固定后新乳头乳晕的位置偏离荷包缝合后预留创口位置，造成某个方向上的张力过大；③荷包缝合后收口过大或打结不紧，外环变大，致创口张力增加。
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血肿、血清肿：主要与术中止血不严，术中剥离皮瓣时层次不均、皮下脂肪层破坏严重致术后脂肪液化及术后包扎压力不均有关。可采用副肾盐水(生理盐水500ml中加入0.5mg去甲肾上腺素)皮下均匀注射，确保剥离平面均匀一致。剥离过程中电凝或结扎各穿支血管；术后均匀包扎，不留死腔，密切观察局部皮肤和引流量。
乳晕周围皱褶过大：可能与荷包缝合时针距过大有关，可在外环采用3-0不可吸收尼龙线行真皮内深层短针距(<1cm)荷包缝合而使皱折细小均匀。
乳晕不圆：系术前设计不佳致外环个方向张力不同所致，因此术前精确设计，术中于腺体固定后荷包缝合前，对乳房皮肤进行二次调整，平衡乳晕各方向上的皮肤张力均等是预防该并发症的有效措施。
乳头乳晕复合体塌陷：荷包缝合前掀起乳晕边缘皮肤及适当修剪外环边缘皮下脂肪组织可避免该并发症的发生，局部使用固定套支撑定型。
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乳头乳晕的感觉障碍：与手术去除腺体时损伤第4肋间神经的外侧皮质有关，切除腺体时应尽量保留第4肋间以下的所以腺体组织，以最大限度地保护第4肋间神经的外侧皮支免受损伤。一旦出现可辅助神经营养药物以期能有所恢复。
乳晕瘢痕增宽、乳晕增大是最主要的远期并发症之一，发生率约为8.3%，其中很大一部分继发于切口愈合不良，延迟愈合的患者。其主要原因为术前设计上的缺陷造成保留的皮肤量不足，荷包缝合后外环张力过大，荷包缝合过浅以致线结外露、感染，需提前拆除失去作用。缝线过细断裂以及应用可吸收缝线力量维持时间过短等也可能导致该并发症的发生。精确的手术设计、荷包缝合的切实有效、保证乳晕切口的无张力愈合是预防该并发症发生的关键。
乳房外形不佳(发生率为4.2%)多由切除和固定腺体方法不当以及腺体塑形不足引起。腺体向内上方旋转固定以缩小乳房基底，增加乳房突度。用乳房真皮帽包裹腺体，当真皮帽面积不足时，将真皮边缘固定于已固定牢靠的腺体上适当位置，乳房继发下垂(发生率为3.1%)除腺体固定不牢外，还与后期乳房再次增大有关。但术中腺体良好固定能很大程度上减少继发下垂的发生率，在随访病例中，仅1例怀疑为腺体固定良好而后期出现下垂，发生率为1.0%。
, http://www.100md.com
中心蒂法乳房缩小整形术对于术前设计、手术技巧以及术后处理等围手术期各环节有着较高的要求。术前对病人个性化的手术设计方案，精益求精的手术设计线的绘制，将正确引导手术进行，对新乳头的位置、乳晕的外形以及表皮去除量等能够良好的把握。术后乳房区域均匀加压包扎、多头胸带的正确塑形以及持续负压引流不仅进一步辅助术区止血，引流皮下积血积液，而且维持了术后乳房的良好形态。
参考文献
[1] Benelli L. A new periareolar mammaplastu: the “round block” technique. Aesthetic Plast Surg,1990,14;93-100
[2] De Benito J,Sanza IF. Periareolar technique for mammary reduction and elevation.Aesthetic Plast Surg,1999.17:311-316
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[6] 孙家明，乔群，赵茹. 乳房神经血管解剖学研究及在乳房缩小成形术中的意义. 中华整形外科杂志 2004，20(4)：277-279, 百拇医药(贾菲 刘志荣 肖芃)