自体硬腭黏膜移植与异体巩膜在眼睑全层缺损修复中的疗效观察
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【摘要】目的：比较自体硬腭黏膜与异体巩膜在眼睑全层缺损修复中，对于眼睑外观及眼表功能恢复有何异同。方法：2002年8月至2010年9月用自体硬腭黏膜组(A组)20例(20眼)，异体巩膜组(B组)17例(17眼)，按陈家祺等的标准评判手术效果。眼睑外形疗效标准分为四级，针对后外观进行了比较，泪液分泌试验和泪膜破裂时间作为眼表功能的评判标准，进行了回顾性比较分析。结果：自体硬腭黏膜组与异体巩膜组美容效果及外观上均能取得满意效果，在眼表功能恢复上自体硬腭黏膜组优于自体硬腭黏膜组。结论：硬腭黏膜含有小腺体，其分泌物可使粘膜保持光滑湿润，有利于泪膜的稳定，硬腭黏膜的黏膜层可以修复结膜缺损，移植后硬腭黏膜的结构逐渐转为类似结膜，可能也是眼表功能恢复的另一原因。因此，我们认为自体硬腭黏膜，取材方便，美容效果好，有利于眼表功能的恢复，是眼睑全层缺损修复的首选材料。
【关键词】自体硬腭黏膜；移植；异体巩膜；眼睑全层缺损修复；眼表功能
【中图分类号】R779.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0084-02
由于眼睑肿瘤切除、外伤等原因造成眼睑的全层缺损，不仅影响美观，而且角膜的暴露会引起暴露性角膜炎甚至眼内炎，因此必须进行眼睑的重建与修复，我们分别采用自体硬腭黏膜与异体巩膜代替睑板修复眼睑全层缺损，并就术后外观及眼表功能进行了回顾性比较分析，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料:2002年8月至2010年9月应用自体硬腭粘膜及异体巩膜修复眼睑全层缺损37例(37眼)，外伤9例，肿瘤切除术后26例，先天性眼睑缺损1例，男22例，女15例，最小年龄3岁，最大年龄72岁，平均年龄42岁。其中应用自体硬腭黏膜组(A组)20例(20眼)，异体巩膜组(B组)17例(17眼)。眼睑全层缺损均大于眼睑长度的二分之一以上。
1.2 手术方法：A组术前3天清洁口腔，局部用新洁尔灭消毒及含肾上腺素的利多卡因溶液浸润麻醉。自硬腭正中区做待取材料范围的美兰标记，并在标记区外侧做6～8针的预置缝线，术后打包用。标记线用尖刀片做硬腭区的黏膜和骨膜的全层切开，再用骨膜剥离子行骨下钝性分离，分离时注意剥离子要用力均匀，切勿穿透或弄破黏膜层。切取黏膜片后，在供区用碘仿或凡士林油纱布条充填打包缝合。将取得的硬腭黏膜(骨膜)复合片进行厚度大小修整，稍经抗生素溶液浸泡处理后，移植于眼睑的缺损区缝合，黏膜层向后，分离邻近眼轮匝肌覆盖于硬腭黏膜片的表面，松解眼睑及患区邻近皮肤，自上睑、颞部、颊部或额部转移皮瓣，重建眼睑前层，必要时作上下睑缘前层融合。
B组取出备用的异体巩膜，按照肿瘤切除范围大小和眼外伤后眼睑缺损的大小和形态剪开，将伤口边缘进行修整，分离眼睑皮肤和穹窿部结膜，以便与移植的巩膜片缝合。移植的巩膜片表面朝向角膜，脉络膜面朝向皮肤，左右用3/0丝线固定在残留的睑板上或内外眦韧带上，上端与上睑提肌缝合。
由于硬腭黏膜片及巩膜均为游离组织，重建眼睑前层的皮肤必须自带血供，以便在满足自身存活需要的基础上，提供给植片充分的血液供应。转移皮瓣的供区可根据具体情况和术者的经验决定。
1.3 术后观察处理：术后多贝尔液漱口，油纱条4～5天后自行脱落，不需特殊处理。术后第2天眼部首次换药，术后1周每天观察皮瓣及硬腭黏膜存活情况，包括皮瓣的颜色，有无渗出，有无静脉淤滞等情况的发生，硬腭黏膜有无脱落、变色，巩膜覆盖的结膜有无脱落、后退。每天抗生素眼药水和贝复舒眼药水点眼，10天后拆除皮肤缝线，上下睑缘融合者3月后剪开。门诊随访6—9个月，随访观察皮瓣的颜色、质地、眼睑闭合、外形和眼表情况。
2 结果
2.1 疗效标准：按陈家祺等的标准评判手术效果。眼睑外形疗效标准分为四级：(1)治愈：眼睑外形、功能完全恢复。(2)显效：眼睑外形、功能基本恢复，睑闭合不全≤2 mm，睑裂长度差值≤2 mm，高度差值≤2mm。轻度睑缘切迹。(3)改善：眼睑外形和功能有改善，闭合不全>2 mm，睑裂长度差值>2 mm，高度差值>2 mm。睑缘切迹，轻度眼睑内外翻。(4)失败：眼睑外形和功能无改善，植片脱落。其中治愈率包括优和良好两部分的修复后眼睑。
眼表功能评判标准：泪液分泌试验正常为10-15mm,小于10mm为低分泌，小于5mm为干眼。泪膜破裂时间小于10秒为泪膜不稳定。
2.2 结果:见表1-2。
P值表明：两组术后外观均表明显改且均可取得的满意的疗效，但眼表功能的恢复A组优于B组。
3 讨论
在眼睑全层缺损的再造过程中，睑板的修复极为重要，是手术成败的关键，因为上眼睑的外形和其功能的完整性依赖于睑板的支撑，否则，眼睑修复后会因缺少一定硬度的支撑物，出现收缩性上睑内卷，睑内翻、睑退缩，最终导致效果不佳或手术失败。[1]
表1 两组术后外观改善对比
表2 两组术后眼表功能恢复比较
睑板的替代物自体材料有自体肋软骨，耳软骨、鼻中隔黏膜软骨、硬腭黏膜等。异体材料有异体巩膜、异体睑板，另外还有人工合成材料。
由于软骨不仅取材不便，而且弯曲的弧度与睑板不一致，缺乏上皮表面，修剪困难，移植后影响外观，在临床上已很少应用。[2]
游离睑板移植在解剖学和生理学上是最佳材料，但取材受到限制。在临床上已很少应用。人工合成材料因有一定的排异反应且费用较高，临床应用较少。
异体巩膜取材容易，但缺乏黏膜表面，巩膜是不规则的致密结缔组织，以胶原纤维为主，粗大的胶原纤维彼此交织成致密的板层结构，纤维问仅有少量基质合成纤维细胞，术后收缩变异大[3]，且其抗原性无法完全灭活，某些病毒无法检测，因此，有排斥的可能性[4]。本文比较表明，两组眼睑外形的改善无显著差异，而眼表功能的恢复有显著差异。
硬腭黏膜坚韧，上皮为复层鳞状上皮，，且其中含有小腺体，其分泌物可使粘膜保持光滑湿润[5]，有利于泪膜的稳定。其下结缔组织结构致密，胶原纤维排列整齐，密度与睑板相似。不仅能替代睑板，起到支架作用，且柔韧性强，能很好的贴服眼球，顺应眼球表面的弧度，适应眼球的功能性活动。同时，眼睑的全层缺损常有结膜的减少及结膜囊的狭窄，硬腭黏膜的黏膜层可以修复结膜缺损。移植后硬腭黏膜的结构逐渐转为类似结膜，可能也是眼表功能恢复的另一原因。[6]病理检查硬腭黏膜胶原纤维排列整齐，与周围组织愈合良好；上皮为复层鳞状上皮，无上皮角化。
两组病例均采用局部皮瓣修复眼睑缺损，取得满意疗效。无一例皮瓣坏死。报道用 游离前臂皮瓣移植或扩张后的颞浅动脉额支岛状复合组织瓣转移修复眼睑前层缺损，虽有明确的血液供应，但手术操作复杂，术后护理要求高，而且皮瓣臃肿不宜修复眼睑前层的缺损；而游离植皮，没有明确的血液供应，位于同样无血液供应的深层硬腭植片之上，不可能成活，单纯眼睑缺损面积一般不会很大，皮瓣的宽度不会超过2cm，因而供区很少需要做游离植皮来修补 ......
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