全身多部位多脏器\器官损伤的诊治体会(附89例报告)
(深圳市第七人民医院普外科 518081)
【摘要】目的：探讨全身多部位多脏器、器官损伤的诊断和治疗。方法：回顾性分析89例全身多部位多脏器、器官损伤的临床资料及诊治方法。结果：手术治疗74例，非手术治疗15例，治愈84例，手术死亡5例，治愈率94.38%。结论：全身多部位多脏器、器官损伤优先处理危及生命器官的病变是提高治愈率的关键。
【关键词】多部位；多脏器、器官；损伤；诊疗体会
【中图分类号】R246.4【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)06-0030-01
我院自2006年1月～2011年5月共收治全身多部位多脏器、器官损伤患者89例,其中非手术治疗15例(16.85%),手术治疗74例(83.14%)非手术治疗组由于病情较轻微，没有死亡病例，手术74例中死亡5例，死于重度创伤性失血性休克，本文就全身多部位多脏器、器官损伤的诊断和治疗体会报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料：本组男62例，女27例，年龄最大75岁，最小3岁，平均年龄39.5岁。其中车祸伤55例，坠落伤19例，撞击伤9例，挤压伤6例。
1.2 腹部多发伤：表现为腹部多脏器、器官损的伤，包括肝脾破裂48例，胃、十二指肠、小肠破裂16例，肾损伤13例，胰腺损伤8例。
1.3 全身多发伤：本组除腹部创伤外均合并其它部位脏器、器官损伤，包括胸外伤例21例，膈肌破裂7例，颅脑损伤12例、四肢、脊柱、骨盆骨折9例。
1.4 治疗方法：本组89例中手术治疗74(83.14%)，非手术治疗15例(16.85%)，其中闭合性损伤66例，开放性损伤23例。
非手术治疗方法：(1)卧床休息并监测血压、脉搏。(2)禁食、胃肠减压。(3)随时检查腹部体征，严密观察全身症状体征。(4)预防应用抗生素及止血药。(5)补液维持酸碱平衡及纠正水、电解质紊乱。
(6)定时床边复查腹部B超。(7)以上措施应用48～96小时，根据病情变化可延长或缩短。
手术治疗：74例手术治疗者，其中腹部手术54例，胸部手术18例，合并骨折手术8例，合并颅脑损伤手术7例。
2 结果
本组手术治疗74例，非手术15例，手术组死亡5例，死于多发性重度创伤性失血性休克，治愈率94.38%。本组并发症：切口感染16例，肺部感染12例，胆瘘5例，肠间脓肿1例，胰瘘1例经再次置管引流，均经过相应抗感染、支持治疗痊愈。
3 讨论
临床常见急危重症之一是全身多部位多脏器、器官的损伤，急诊科在接诊此类患者时，对危急生命的病变能迅速诊断，及时处理，非常重要有学者提出，第1次手术不必要求尽善尽美，仅对危及生命的出血、气胸、颅内高压进行必要简单的处理，即进行损伤控制手术(DCS)[1]。而腹腔内出血的早期诊断及治疗十分关键，如果处理不及时，则愈后不良，急诊中应重点判断腹内出血是否已经控制及有无严重合并伤[4]。提醒临床医生注意的是，多发部位创伤更要注意腹部，腹内一般又系多脏器、器官损的伤，对于全身多发部位创伤，查体要仔细全面，不要满足一种诊断而延误了其它诊断，不要只局限于某一种明显外伤的诊断，忽略了合并伤的存在。有时又由于合并伤较明显，如骨折、血尿等掩盖了腹内出血病变及恶化，造成误诊误治，给患者愈后带来不良影响。值得提出的是，对于多发创伤应针对危及生命的器官优先处理，本着救命第一的原则，根据具体情况施行急诊手术，对生命不造成威胁的病变下一步处理。在手术前要考虑充分，做好应急准备，手术中探查仔细，不要遗漏多脏器损伤，进而增加手术成功机会，就会提高治愈率，减少并发症。下面就全身多发脏器、器官损伤处理要点汇报如下。
3.1 腹部多脏器、器官损伤：肝脾破裂最常见，特点是早期发生失血性休克。如果受伤部位主要在上腹部、季肋部，伤后出现以下征象者，应首先考虑肝脾损伤。(1)有失血性休克，短期抗休克处理不能改善者。(2)全腹膜刺激征。(3)肝脾区叩痛明显，腹部叩诊有移动性浊音。(4)腹腔穿刺抽出不凝血。如果病情允许，可行腹部B超检查，B型超声在提示肝脾损伤的同时，对腹腔出血量进行监测，动态观察积血量增加情况，动态超声密切观察损伤脏器的声像图及腹腔积血情况转变[2]，进而判断出血速度，为手术提供可靠依据，术中根据肝脾损伤程度优先处理危及生命的部位，以防延误抢救时机。有人报导肝外伤伴有合并伤死亡率达50%[3]。值得注意的是小儿脾切除后发生感染的危险性比成人高，而且小儿脾撕裂伤较成人易于止血，且愈合力强，所以应采取保留脾或脾移植等术式，可将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜前后两叶之间进行自体移植[4]。
3.2 膈肌破裂：由于腹部经暴力后腹内压骤然增加，腹腔压力传至膈肌顶部使之破裂。在不伴有膈疝时，膈肌破裂的症状、体征均不典型，常被漏诊。肝脏对抗右膈肌破裂的作用很小，然而却能有效地阻止腹内脏器通过膈肌裂口游出，于是使右侧迟发性膈疝发生率高。因此，膈肌破裂的早期诊断关键在于有多发伤，伤后出现胸痛或呼吸困难等症状，应该想到有潜在膈肌破裂之可能，并在观察中设法证实或排除，不要因为多发创伤只注意骨折、休克、昏迷的抢救，而忽略全面检查。在腹部手术中，要仔细检查有无膈肌裂口，如有裂口，无论大小均行膈肌修补及胸腔引流。有些病例，在无脏器穿孔或肺损伤时，一般不必做胸腔引流，仅于缝合膈肌最后二针时在麻醉师配合下，使肺完全膨胀时将缝线立即收紧打结，如此则肺扩张良好，个别病例有少量残留气体，可在术毕立即在锁骨中线第二肋间做胸穿。
3.3 血气胸及多发肋骨骨折：血气胸病因主要是多条肋骨骨折，呼吸困难表现突出，根据体检及X线检查可确诊，少量血气胸不需紧急处理，病情平稳后做胸穿，如不易吸出，则做胸腔引流术。中等量血胸或血气胸，在剖腹手术同时做胸腔引流优于胸穿。大量血胸、血气胸、张力性气胸或开放性气胸者，在快速输血、输液的同时做胸腔引流，然后根据伤情，优先处理危及生命的器官，或胸腹同时施术。初次做胸腔引流后，若发现引流量每小时超过300ml，补足失血量低血压仍不能纠正，由引流排出大量气体而肺仍不张时，需开胸探查，床旁B超检查可快速、准确地判断胸腹腔积血情况[5]。对于多条肋骨骨折，需做肋骨牵引维持胸廓对称，确保呼吸通畅。
3.4 四肢骨折及头部外伤：四肢骨折及头部外伤依据X线和CT检查可确诊，视骨折为开放性还是闭合性，如果开放性骨折合并有血管神经损伤者，应及时手术探查。如为闭合性骨折不伴有血管神经损伤，暂时予以外固定，病情平稳后择期手术，可以减少由于手术时间延长引发危险及并发症。颅脑损伤合并多发伤或复合损伤机制复杂，生命体征不稳定，抢救困难，因此早期发现和及时准确的处理危及生命的损伤是抢救成功的关键[6]。头部外伤处理关键是脑疝病人及时开颅手术，以利于降低死亡率，并对于可以引起脑疝的颅内病变采取相应的紧急救治措施，。
3.5 脊柱骨折：脊柱骨折临床上诊断不难，关键是并发症的轻重，如脊髓受压引起截瘫，应根据具体情况妥善处理，原则上保命第一。
参考文献
[1] 李军，张辉.外伤性肝破裂的手术治疗.中国普通外科杂志，2010，19(7)：835.
[2] 张惠萍，刘燕，尹毅.急诊床旁超声在腹部脏器闭合性损伤诊断中的应用价值.中华创伤杂志，2010，26(6)：513.
[3] 陈延昊，阳袁莉.肝外伤112例诊治体会.中国普外基础与临床杂志，2010，17(1)：102.
[4] 陈孝平，石应康，段德生.外科学.1版..北京：人民卫生出版社，2002：540.
[5] 陈孝平，石应康，段德生.外科学.1版..北京：人民卫生出版社，2002：450.
[6] 秦怀海，张楠，等.煤矿重型颅脑损伤合并多发伤的救治.中华急救医学杂志，2010，19(4)：426., 百拇医药(白云升 郭中叶 邹云东)
【摘要】目的：探讨全身多部位多脏器、器官损伤的诊断和治疗。方法：回顾性分析89例全身多部位多脏器、器官损伤的临床资料及诊治方法。结果：手术治疗74例，非手术治疗15例，治愈84例，手术死亡5例，治愈率94.38%。结论：全身多部位多脏器、器官损伤优先处理危及生命器官的病变是提高治愈率的关键。
【关键词】多部位；多脏器、器官；损伤；诊疗体会
【中图分类号】R246.4【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)06-0030-01
我院自2006年1月～2011年5月共收治全身多部位多脏器、器官损伤患者89例,其中非手术治疗15例(16.85%),手术治疗74例(83.14%)非手术治疗组由于病情较轻微，没有死亡病例，手术74例中死亡5例，死于重度创伤性失血性休克，本文就全身多部位多脏器、器官损伤的诊断和治疗体会报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料：本组男62例，女27例，年龄最大75岁，最小3岁，平均年龄39.5岁。其中车祸伤55例，坠落伤19例，撞击伤9例，挤压伤6例。
1.2 腹部多发伤：表现为腹部多脏器、器官损的伤，包括肝脾破裂48例，胃、十二指肠、小肠破裂16例，肾损伤13例，胰腺损伤8例。
1.3 全身多发伤：本组除腹部创伤外均合并其它部位脏器、器官损伤，包括胸外伤例21例，膈肌破裂7例，颅脑损伤12例、四肢、脊柱、骨盆骨折9例。
1.4 治疗方法：本组89例中手术治疗74(83.14%)，非手术治疗15例(16.85%)，其中闭合性损伤66例，开放性损伤23例。
非手术治疗方法：(1)卧床休息并监测血压、脉搏。(2)禁食、胃肠减压。(3)随时检查腹部体征，严密观察全身症状体征。(4)预防应用抗生素及止血药。(5)补液维持酸碱平衡及纠正水、电解质紊乱。
(6)定时床边复查腹部B超。(7)以上措施应用48～96小时，根据病情变化可延长或缩短。
手术治疗：74例手术治疗者，其中腹部手术54例，胸部手术18例，合并骨折手术8例，合并颅脑损伤手术7例。
2 结果
本组手术治疗74例，非手术15例，手术组死亡5例，死于多发性重度创伤性失血性休克，治愈率94.38%。本组并发症：切口感染16例，肺部感染12例，胆瘘5例，肠间脓肿1例，胰瘘1例经再次置管引流，均经过相应抗感染、支持治疗痊愈。
3 讨论
临床常见急危重症之一是全身多部位多脏器、器官的损伤，急诊科在接诊此类患者时，对危急生命的病变能迅速诊断，及时处理，非常重要有学者提出，第1次手术不必要求尽善尽美，仅对危及生命的出血、气胸、颅内高压进行必要简单的处理，即进行损伤控制手术(DCS)[1]。而腹腔内出血的早期诊断及治疗十分关键，如果处理不及时，则愈后不良，急诊中应重点判断腹内出血是否已经控制及有无严重合并伤[4]。提醒临床医生注意的是，多发部位创伤更要注意腹部，腹内一般又系多脏器、器官损的伤，对于全身多发部位创伤，查体要仔细全面，不要满足一种诊断而延误了其它诊断，不要只局限于某一种明显外伤的诊断，忽略了合并伤的存在。有时又由于合并伤较明显，如骨折、血尿等掩盖了腹内出血病变及恶化，造成误诊误治，给患者愈后带来不良影响。值得提出的是，对于多发创伤应针对危及生命的器官优先处理，本着救命第一的原则，根据具体情况施行急诊手术，对生命不造成威胁的病变下一步处理。在手术前要考虑充分，做好应急准备，手术中探查仔细，不要遗漏多脏器损伤，进而增加手术成功机会，就会提高治愈率，减少并发症。下面就全身多发脏器、器官损伤处理要点汇报如下。
3.1 腹部多脏器、器官损伤：肝脾破裂最常见，特点是早期发生失血性休克。如果受伤部位主要在上腹部、季肋部，伤后出现以下征象者，应首先考虑肝脾损伤。(1)有失血性休克，短期抗休克处理不能改善者。(2)全腹膜刺激征。(3)肝脾区叩痛明显，腹部叩诊有移动性浊音。(4)腹腔穿刺抽出不凝血。如果病情允许，可行腹部B超检查，B型超声在提示肝脾损伤的同时，对腹腔出血量进行监测，动态观察积血量增加情况，动态超声密切观察损伤脏器的声像图及腹腔积血情况转变[2]，进而判断出血速度，为手术提供可靠依据，术中根据肝脾损伤程度优先处理危及生命的部位，以防延误抢救时机。有人报导肝外伤伴有合并伤死亡率达50%[3]。值得注意的是小儿脾切除后发生感染的危险性比成人高，而且小儿脾撕裂伤较成人易于止血，且愈合力强，所以应采取保留脾或脾移植等术式，可将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜前后两叶之间进行自体移植[4]。
3.2 膈肌破裂：由于腹部经暴力后腹内压骤然增加，腹腔压力传至膈肌顶部使之破裂。在不伴有膈疝时，膈肌破裂的症状、体征均不典型，常被漏诊。肝脏对抗右膈肌破裂的作用很小，然而却能有效地阻止腹内脏器通过膈肌裂口游出，于是使右侧迟发性膈疝发生率高。因此，膈肌破裂的早期诊断关键在于有多发伤，伤后出现胸痛或呼吸困难等症状，应该想到有潜在膈肌破裂之可能，并在观察中设法证实或排除，不要因为多发创伤只注意骨折、休克、昏迷的抢救，而忽略全面检查。在腹部手术中，要仔细检查有无膈肌裂口，如有裂口，无论大小均行膈肌修补及胸腔引流。有些病例，在无脏器穿孔或肺损伤时，一般不必做胸腔引流，仅于缝合膈肌最后二针时在麻醉师配合下，使肺完全膨胀时将缝线立即收紧打结，如此则肺扩张良好，个别病例有少量残留气体，可在术毕立即在锁骨中线第二肋间做胸穿。
3.3 血气胸及多发肋骨骨折：血气胸病因主要是多条肋骨骨折，呼吸困难表现突出，根据体检及X线检查可确诊，少量血气胸不需紧急处理，病情平稳后做胸穿，如不易吸出，则做胸腔引流术。中等量血胸或血气胸，在剖腹手术同时做胸腔引流优于胸穿。大量血胸、血气胸、张力性气胸或开放性气胸者，在快速输血、输液的同时做胸腔引流，然后根据伤情，优先处理危及生命的器官，或胸腹同时施术。初次做胸腔引流后，若发现引流量每小时超过300ml，补足失血量低血压仍不能纠正，由引流排出大量气体而肺仍不张时，需开胸探查，床旁B超检查可快速、准确地判断胸腹腔积血情况[5]。对于多条肋骨骨折，需做肋骨牵引维持胸廓对称，确保呼吸通畅。
3.4 四肢骨折及头部外伤：四肢骨折及头部外伤依据X线和CT检查可确诊，视骨折为开放性还是闭合性，如果开放性骨折合并有血管神经损伤者，应及时手术探查。如为闭合性骨折不伴有血管神经损伤，暂时予以外固定，病情平稳后择期手术，可以减少由于手术时间延长引发危险及并发症。颅脑损伤合并多发伤或复合损伤机制复杂，生命体征不稳定，抢救困难，因此早期发现和及时准确的处理危及生命的损伤是抢救成功的关键[6]。头部外伤处理关键是脑疝病人及时开颅手术，以利于降低死亡率，并对于可以引起脑疝的颅内病变采取相应的紧急救治措施，。
3.5 脊柱骨折：脊柱骨折临床上诊断不难，关键是并发症的轻重，如脊髓受压引起截瘫，应根据具体情况妥善处理，原则上保命第一。
参考文献
[1] 李军，张辉.外伤性肝破裂的手术治疗.中国普通外科杂志，2010，19(7)：835.
[2] 张惠萍，刘燕，尹毅.急诊床旁超声在腹部脏器闭合性损伤诊断中的应用价值.中华创伤杂志，2010，26(6)：513.
[3] 陈延昊，阳袁莉.肝外伤112例诊治体会.中国普外基础与临床杂志，2010，17(1)：102.
[4] 陈孝平，石应康，段德生.外科学.1版..北京：人民卫生出版社，2002：540.
[5] 陈孝平，石应康，段德生.外科学.1版..北京：人民卫生出版社，2002：450.
[6] 秦怀海，张楠，等.煤矿重型颅脑损伤合并多发伤的救治.中华急救医学杂志，2010，19(4)：426., 百拇医药(白云升 郭中叶 邹云东)