纤维桩在前牙牙体缺损中的应用(2)
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2.4 全冠修复: 用涡轮机车针切去过长的纤维桩部分，常规进行金属烤瓷冠、全瓷冠(铸瓷)牙体预备，金属烤瓷冠在牙颈部形成宽为1.0～1.5 mm，135°角的牙本质肩领。全瓷冠在牙颈部预备宽为1.0 mm，90°角的牙本质肩领。常规排龈，取印模，比色及制作临时修复体，灌制模型送往义齿加工厂。1周后复诊试戴全冠，合适后粘固。
2.5 临床评价： 对临床修复后的病例进行6个月、12个月、18个月的随访观察，临床指标参考Fredriksson等[7]的研究，检查桩有无松动、移动、脱位和折断，冠有无松动，有无牙龈炎；是否有良好的咀嚼功能，有无咬合痛；修复前后X线牙片对比，根尖周透射区消失或缩小，骨密度增加，无根折，桩折，则认为成功；如X线牙片显示根尖周透射区变大或出现异常，则认为失败。
3 结果
经过18个月的随访观察，35例病人49颗患牙的复诊结果如下：1例患者1颗患牙随访到12个月时出现根折，1例患者1颗患牙随访到18个月时出现桩松动，1颗患牙烤瓷冠脱落，其余46颗患牙均取得较好的修复效果，拍牙片显示，根尖区没有明显的低密度影响。总计成功修复46颗患牙，成功率为93.88%，见表1。
表1 纤维状的修复效果
以上三个时间段属非正态分布，因此选用非参数检验方法中的独立多样本检验，P>0.05,说明在各时间段纤维桩的修复效果无统计学差异，尚不能认为各时间段纤维桩的修复效果不同。
4 典型病例
患者女，40岁。左下尖牙因龋齿导致牙体大面积缺损，经完善的根管治疗后，行玻璃纤维桩和金属烤瓷冠修复，效果良好(图1-3)。
5 讨论
5.1 患牙情况:对于行纤维桩修复的病例，应严格控制适应症，牙冠大面积缺损时应去尽龋坏组织和薄壁弱尖后尽量保留剩余的牙体组织。要求有足够的龈上牙体组织，提供足够的固位形和抗力形，l～2mm的肩领在前牙纤维桩修复中是必要的[8]。Ng[9]等在离体牙体外实验中发现，当存在2mm牙本质肩台时行桩核冠修复，然后腭侧加载破坏，全牙本质肩台时均负荷为607N，只有腭侧面时为782N,只有唇侧面时为375N，只有邻面时为172N,因此认为冠部残留牙体组织的面对牙体的承载有很大影响，保留冠部腭侧牙体更能抗折。对于牙根呈喇叭口状的患牙应避免使用纤维桩，这类残根根管壁十分薄弱，在进行修复时极容易引起根折，而导致修复失败。本研究中有1颗侧切牙为根管再治疗术后行纤维桩修复，由于根管口较粗大，且为单冠修复，在修复11个月时发生根折，考虑与根管壁较薄弱有关，因根折已达根上1/3处，故拔出患牙，改行固定桥修复。核冠修复残根残冠时冠的固位与全冠的设计、剩余牙体组织的多少及处理、全冠边缘的位置、冠核的轴面形态、冠的密合性、咬合关系及使用习惯等密切相关[10]。1颗患牙由于外伤所致近中牙体组织大面积缺损，在修复13个月时全冠脱落，可能与核预备体的轴面切向聚合角度太大有关，增加基牙改为联冠后未再出现冠脱落现象。所以对预备好的牙体，如唇舌径或近远中径过小，则考虑加邻牙作为基牙，设计为联冠[11]。
5.2 咬合关系:前牙均为单根牙，在咀嚼运动时，桩要承受压力、拉力、扭力、剪切力等各种力的综合作用，牙体长轴本身就有不同程度的唇侧倾斜，并且受水平作用力引起的张应力所致，发生桩核松动脱落及根折的可能性更大。故适当增加基牙的数量可以分散合力，以减少根折的发生。
咬合接触过紧，牙体长轴角度欠佳的患者慎用纤维桩修复，避免过大的咬合力使桩出现松动。当遇到深覆合，咬合紧的患者，应加大其覆盖，必要时调磨对合牙，减小合创伤的发生，根管预备时，桩与牙体长轴的角度≤30°，超过这一角度，根应力过大易致根折[12]。本研究有1颗上颌中切牙在修复16个月时发生桩核松动，患牙为颊侧大面积缺损、咬合较紧，且是单冠修复，经调合已无法改善，取出松动的桩核后重新纤维桩修复，改为联冠修复。
5.3 纤维状的固位:桩的长度应保证大于或等于临床牙冠的长度，桩长达根长的2/3～3/4是较理想长度，并且保留根尖部4～5mm的充填材料。如果桩太长，保留的根尖部根充材料太短，根尖部不能达到很好的密闭，最终会导致失败。纤维桩直径与桩核的固位和牙根的抗力形有关，增大桩的直径，纤维桩核的固位力和抗力也随之增加，正常情况下，桩直径一般为根径的1/3。由于国人下前牙牙根和根管直径都较小，而纤维桩直径相对较大(尖端直径为0.9～1.2mm)，若桩过细会导致固位不足，易造成桩核折断；而桩过粗，根管因磨除了过多的牙体组织，削弱了牙本质的抵抗力而导致根折。故本研究对下颌切牙行纤维桩修复时格外慎重，严格按要求确定纤维桩的直径。
附图
目前，随着全瓷修复应用趋于广泛，特别是前牙，金属桩的不透明等特性，已限制了它在前牙美容修复中的应用。桩材料的弹性模量与修复后的牙齿在功能状态下的应力分布密切相关，桩材料的弹性模量应该尽可能的接近牙本质的弹性模量，才能使应力沿着根部牙本质均匀分配。纤维桩具有很高的抗弯曲强度和拉伸强度，其强度及抗疲劳强度远高于金属材料，弹性模量(18.6～21 Gpa)与牙本质类似[13],在根管内应力分布良好，根折的发生率明显减少，纤维桩和树脂核不会产生腐蚀，没有细胞毒性和致敏作用。颜色接近自然牙齿，透光性好，使冠修复体更显自然美观。操作简便，可联合树脂材料一次成核，既缩短了临床操作时间，又减少了病人的复诊次数。并且在修复失败后能够轻易取出[14],是一种较理想的非金属桩。纤维桩良好的力学性能和美学性能提高了前牙美容修复的成功率，但本次研究观察时间较短，今后还需进一步做远期疗效的观察。
参考文献
[1] Heydecke G,Butz F,Hussein A,et al.Fracture strength after dynamic loading of endodontically treated teeth restore with differentpost-and-core systems ......
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