使用改良曲线型器械行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术
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【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)08-0152-01
随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的不断完善和发展，以及新型腹腔镜器械的研发，LC向更加微创和更加美容的方向发展。2010年1月～ 12月我们使用改良的曲线型器械开展经脐单孔LC 208例，取得良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:208例中，男73例，女135例；年龄19～67岁，平均40.5岁。胆囊息肉58例，胆囊结石合并慢性胆囊炎72例，胆囊结石合并急性胆囊炎21例。既往有剖宫产手术18例，阑尾手术史15例。合并高血压9例，糖尿病15例。
手术器械本组所用手术器械包括5mm 300腹腔镜，2mm弹簧抓钳，5mm 硬质Trocar，5mm软质Trocar(见图1)，曲线型电凝钩、电凝棒(见图2)，5mm威克钳，5mm钛夹钳，5mm直剪，5mm胆囊标本取出钳，5mm冲洗器及气腹针各一把。
1.2 手术方法：患者体位及麻醉方式同传统LC。术者位于患者左侧，助手位于右侧扶镜。在脐轮上缘弧形切开皮肤1/3～1/2圈(视脐轮大小)，长约1.5cm，闭合法建立气腹。于切口中间插入5mm 硬质Trocar，置入5mm 300腹腔镜，入镜观察胆囊及胆囊三角情况。决定行单孔手术后于切口左侧置入5mm软质Trocar(见图3)，作为主操作孔；切口右侧置入2mm弹簧抓钳，夹持胆囊。用曲线型电凝钩从后三角入路解剖出胆囊管和胆囊动脉，确认肝总管、胆总管和胆囊颈部后，分别用5mm 威克夹夹闭并切断，游离并切除胆囊。自脐孔取出胆囊，用可吸收线皮内缝合切口。
2 结果
208例手术均获成功，无中转开腹及增加穿刺孔，未放置腹腔引流管。手术时间20～40min，平均30 min；出血10～80ml，平均20 ml。清醒后即可饮水，1d后进食；住院3～5d。术后无继发出血、胆漏、切口感染、黄疸等并发症发生。术后随访2周～3个月，脐部切口无脐疝发生，疤痕隐蔽不易察觉，患者对美容效果满意。
3 讨论
近年随着腹壁无疤痕手术概念的兴起，经脐入路内镜手术成为新的研究热点[1]。目前已应用于卵巢囊肿切除、卵巢切除、输卵管切除、子宫切除、肾切除术、阑尾切除术、Meckel憩室切除术、右半结肠切除术等领域[2]，应用较多是胆囊切除术。经脐单孔LC将进境孔及操作孔集中于脐部，腹腔镜及各种器械几乎平行进入腹腔，增加了操作难度，需要重新探索腹腔镜及操作器械在单一孔道内操作的规律及术者与助手之间的相互配合。使用普通器械开展经脐单孔LC操作时，由于器械间相互干扰及手术器械对术野的影响，增加了手术难度，手术时间较长，多在40 min 以上[3.4]。虽然国外已开发出专门用于经脐单孔LC的成套设备，但目前尚未进入我国临床。我们使用5mm软质Trocar和曲线型电凝钩(棒)进行操作，曲线型电凝钩(棒)两端均有一定的弧度，头端可推挡肝叶，显露胆囊前三角，末端与腹腔镜之间的距离明显加大，相互间干扰明显减少，降低了手术难度，手术时间缩短，取得了较好的效果。
经脐单孔LC自脐轮戳孔置入5mm腹腔镜作为图像处理系统的方式与传统LC的术野基本相同，术中操作遵循的手术原则亦相同。采用采用后三角入路[5]， 解剖并游离胆囊管和胆囊动脉，在辨清胆囊管与胆囊壶腹、肝总管、胆总管的关系后，使用威克夹夹闭胆囊管，顺行切除胆囊。由于经脐单孔LC时腹腔镜管与操作器械几乎平行，很难获得传统LC时的良好视野，用钛夹夹闭胆囊管会比较困难，容易发生胆囊管残端漏。
脐作为胚胎时期人与母体相连的自然通道，出生后已无生理功能，是人体上唯一的天然“疤痕”，经脐单孔LC伤口愈合后腹壁瘢痕不明显，实现了无瘢痕化(No Scar)手术的效果，具有创伤更小，术后反应更轻，恢复更快，很受广大患者所喜爱。随着经脐单孔LC技术水平的提高和经验的积累，以及新型腹腔镜器械(比如可弯曲的腹腔镜、抓钳、分离钳、剪刀等)的不断研发，经脐单孔LC的手术适应症将不断扩展，有可能成为LC的主流术式。
参考文献
[1] 朱江帆，徐曼珠，马颖璋，等.经脐入路腹腔镜胆囊切除术存在的问题与对策[J] ......
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