肾肿瘤伴腔静脉瘤栓围手术期护理
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)08-0279-01
肾肿瘤是泌尿系统疾病中常见的恶性肿瘤，如肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉可形成癌栓，甚至可延伸至右心房，肾癌伴肾静脉或下腔静脉癌栓的发生率为4%～10%[1]。虽然手术风险较大，但随着手术技术的提高，根治肾切除术加静脉癌栓取出术的5年生存率可达25%～57%[1]。自2009年2月～2011年2月，我科共收治此类患者28例，经过精心护理，效果满意，现就护理方面进行经验总结汇报如下：
1 基本资料
本组28例，男18例，女10例；年龄37～69岁，平均42岁。癌栓采用的五级分类法分型[2]：0级(肾静脉)9例；I级：(侵人IVC内，距肾静脉开口处≤2cm)7例；Ⅱ级：(侵入肝静脉水平以下的IVC内，肾静脉开口处>2 cm )5例，Ill级：(肝内IVC水平)3例(均进入右心房)；Ⅳ级：(膈肌以上IVC内) 3例。
2 结果
本组中27例患者痊愈出院，1例患者术中死亡。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 了解病史：全面详细了解患者现有病史，既往史，过敏史，各系统情况，各检验指标，癌栓分型。通过主治医生了解患者术式，以制定更合理护理措施收集资料。
3.1.2 一般护理：术前应避免使患者血压增高的情况如剧烈活动，情绪激动；避免使腹压增加情况如便秘、咳嗽、打喷嚏等；尽量避免下腔静脉造影及静脉肾盂造影等检查，以防止癌栓脱落，造成肺梗死，甚至猝死。创造安静、良好的睡眠环境，尊重患者睡眠习惯，鼓励患者多卧床休息。严密观察患者意识，瞳孔，呼吸变化，如有异常，即使报告医生。
3.1.3 健康教育：讲解术患者术前、术后注意事项，锻炼患者术后床上翻身、术后有效咳嗽，床上使用便器，活动下肢等。
3.1.4 心理护理：患者术前常表现为悲观，焦虑，担心手术成功率，担心预后情况。针对每位患者进行心理疏导，耐心解答其医学方面疑难问题。加强同病种患者之间交流，尤其手术成功患者的鼓励与示范往往效果较显著，增强患者信心。
3.1.5 肾动脉栓塞护理：本例中有4例术前进行了肾动脉栓塞，术前4小时禁食、禁水，观察双下肢远端血运，触摸双下肢足背动脉搏动情况，便于术后对照。术后腹股沟区股动脉穿刺点用弹性绷带加压包扎24小时，砂袋压迫6小时，穿刺侧下肢平伸制动24小时。观察穿刺部位有无出血、淤斑和血肿及双下肢的皮温、皮色和足背动脉搏动情况，防止出现深静脉血栓。肾动脉栓塞12小时后均有不同程度的发热，是肾组织缺血坏死物质吸收导致[3]。
3.2 术后护理
3.2.1 生命体征的观察:术后进行全麻术后护理常规，密切观察患者生命体征，根据中心静脉压合理调整输液速度防止出现血容量过多与血容量不足。此外注意观察患者意识、瞳孔变化、末梢循环及肢体感觉和运动情况，如出现意识障碍、胸闷、呼吸急促、肢体感觉与运动功能障碍应考虑肺栓塞与脑栓塞的可能，及时报告医生给予处理。
3.3.2 术后出血观察:体外循环患者由于术中大量使用肝素，术后为防止血栓形成又不宜过多用止血剂，手术创面大，腹膜后组织疏松，静脉壁薄易渗血，术中止血不彻底等诸多原因，均会使术后大量渗血可能性增加。密切观察患者伤口辅料渗出情况，观察伤口有无血肿；观察引流液的性质及量，防止发生低血容量性休克。皮肤黏膜有无出血点和瘀斑，有无牙龈出血以及尿血和便血。如患者出血量较多，且引流液呈鲜红色，伴随血压及中心静脉压的降低，心率的加速，高度怀疑有活动性出血，应及时报告医生。
3.3.3 肾功能的观察:患者术中切除一侧肾脏，另一侧肾脏因手术时要减少腔静脉血流会阻断肾血流会出现缺血再灌注损伤。令因术中出血等原因，术后患者多表现为血容量不足，尿量少，肌酐也会短时间上升，随着时间延长，患者进食后，尿量和肌酐会逐步恢复正常。因此术后密切观察患者尿量，尿色、尿比重，血肌酐，电解质变化，检测24小时出入量。术后避免使用对肾功能有损害的药物[4]。
3.3.4 引流管护理:本组28例患者均为全麻，术后全部留置腹膜后引流管，尿管，胃管，有6例患者行开胸取栓，3例留置胸腔闭式引流，4例实施体外循环留置心包纵膈引流管。各引流管均应保持引流通畅，妥善固定，翻身及身体移动时应防止引流管受压扭曲，打折，脱落。保持胃肠减压，手术经腹入路，对胃肠道影响较大，胃管引流不畅会导致患者恶心、腹胀、腹痛、呼吸不畅甚至伤口或血管吻合口继发性出血，因此保持胃管通畅，必要时行生理盐水冲洗胃管，一般在患者胃肠道蠕动恢复后拔除。间断由上而下挤压伤口腹膜后引流管，防止血液凝固堵塞，引流不畅。留置胸腔闭式引流者长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，以判断引流管通畅与否。更换胸腔闭式引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。各引流管保持引流袋水平位置低于引流放置位置以防止引流液倒流，引起感染。
3.3.5 加强基础护理:患者长期卧床易产生压疮及下肢深静脉血栓形成。2小时协助患者翻身1次，骨隆突及皮下脂肪较少处皮肤可加强按摩及使用塞肤润保护。密切观察患者下肢皮肤色泽、温度、水肿等情况，抬高下肢20～30cm利于下肢静脉回流，术后6小时后指导患者缓慢下肢主动、被动活动。4～6日术后，协助其下床适当活动[4]。必要时下肢穿弹力袜预防血栓形成。术后患者伤口疼痛，翻身困难等原因易引发患者惧怕咳嗽，引发肺不张，肺部感染等，可使用腹带包扎创口，减少创口张力。6小时后取半卧位，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽。给予雾化吸入，每次雾化后给予翻身，由下而上，由外而内扣背，以利于呼吸道分泌物排出。由于手术创伤较大，易发生消化道应激性溃疡，术后应观察患者有无消化道出血，遵医嘱常规使用止酸剂。
4 讨论
肾癌合并腔静脉瘤栓在临床上并不少见，术前收集患者资料，对患者进行心理疏导，及健康教育使患者增强信心，积极配合治疗。明确瘤栓的部位、范围、有无血管壁的侵犯，根据患者所行手术方式来制定护理计划很必要。术后通过观察患者生命体征及意识情况，出血、肾功能，引流管情况给医生提供准确的信息。及时的观察到术后并发症的发生是术后护理的重点。加强基础护理可促进患者康复减少并发症的发生。通过周密细心的围手术期护理必能减轻病人痛苦，加速疾病的恢复。
参考文献
[1] Moinzadeh A， Libertino JA. Prognostic significance of tumor thrombus level in patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus extension.Is all T3b the same？ J Urol,2004,171(2 Pt 1)：598-601
[2] BluteM L，Leibovich B C，Lochse C M，et a1.The Mayo Clinic experience with surgical management，complications and outcome for patients with renal cell carcinomat and venoustumour thrombus[J].BJU Int, 2004，9：33-41
[3] 石红春，孙晓龙.肾脏创伤选择性肾动脉造影及栓塞术的围手术期护理。重庆医学2008.1.37：106
[4] 蔡松良，罗金旦，万群，等.肾癌腔静脉癌栓的诊断与治疗[J].中华泌尿外科杂志，2005,26(8)：518, 百拇医药(白亚哲 罗敏 陈星 马凤英)
肾肿瘤是泌尿系统疾病中常见的恶性肿瘤，如肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉可形成癌栓，甚至可延伸至右心房，肾癌伴肾静脉或下腔静脉癌栓的发生率为4%～10%[1]。虽然手术风险较大，但随着手术技术的提高，根治肾切除术加静脉癌栓取出术的5年生存率可达25%～57%[1]。自2009年2月～2011年2月，我科共收治此类患者28例，经过精心护理，效果满意，现就护理方面进行经验总结汇报如下：
1 基本资料
本组28例，男18例，女10例；年龄37～69岁，平均42岁。癌栓采用的五级分类法分型[2]：0级(肾静脉)9例；I级：(侵人IVC内，距肾静脉开口处≤2cm)7例；Ⅱ级：(侵入肝静脉水平以下的IVC内，肾静脉开口处>2 cm )5例，Ill级：(肝内IVC水平)3例(均进入右心房)；Ⅳ级：(膈肌以上IVC内) 3例。
2 结果
本组中27例患者痊愈出院，1例患者术中死亡。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 了解病史：全面详细了解患者现有病史，既往史，过敏史，各系统情况，各检验指标，癌栓分型。通过主治医生了解患者术式，以制定更合理护理措施收集资料。
3.1.2 一般护理：术前应避免使患者血压增高的情况如剧烈活动，情绪激动；避免使腹压增加情况如便秘、咳嗽、打喷嚏等；尽量避免下腔静脉造影及静脉肾盂造影等检查，以防止癌栓脱落，造成肺梗死，甚至猝死。创造安静、良好的睡眠环境，尊重患者睡眠习惯，鼓励患者多卧床休息。严密观察患者意识，瞳孔，呼吸变化，如有异常，即使报告医生。
3.1.3 健康教育：讲解术患者术前、术后注意事项，锻炼患者术后床上翻身、术后有效咳嗽，床上使用便器，活动下肢等。
3.1.4 心理护理：患者术前常表现为悲观，焦虑，担心手术成功率，担心预后情况。针对每位患者进行心理疏导，耐心解答其医学方面疑难问题。加强同病种患者之间交流，尤其手术成功患者的鼓励与示范往往效果较显著，增强患者信心。
3.1.5 肾动脉栓塞护理：本例中有4例术前进行了肾动脉栓塞，术前4小时禁食、禁水，观察双下肢远端血运，触摸双下肢足背动脉搏动情况，便于术后对照。术后腹股沟区股动脉穿刺点用弹性绷带加压包扎24小时，砂袋压迫6小时，穿刺侧下肢平伸制动24小时。观察穿刺部位有无出血、淤斑和血肿及双下肢的皮温、皮色和足背动脉搏动情况，防止出现深静脉血栓。肾动脉栓塞12小时后均有不同程度的发热，是肾组织缺血坏死物质吸收导致[3]。
3.2 术后护理
3.2.1 生命体征的观察:术后进行全麻术后护理常规，密切观察患者生命体征，根据中心静脉压合理调整输液速度防止出现血容量过多与血容量不足。此外注意观察患者意识、瞳孔变化、末梢循环及肢体感觉和运动情况，如出现意识障碍、胸闷、呼吸急促、肢体感觉与运动功能障碍应考虑肺栓塞与脑栓塞的可能，及时报告医生给予处理。
3.3.2 术后出血观察:体外循环患者由于术中大量使用肝素，术后为防止血栓形成又不宜过多用止血剂，手术创面大，腹膜后组织疏松，静脉壁薄易渗血，术中止血不彻底等诸多原因，均会使术后大量渗血可能性增加。密切观察患者伤口辅料渗出情况，观察伤口有无血肿；观察引流液的性质及量，防止发生低血容量性休克。皮肤黏膜有无出血点和瘀斑，有无牙龈出血以及尿血和便血。如患者出血量较多，且引流液呈鲜红色，伴随血压及中心静脉压的降低，心率的加速，高度怀疑有活动性出血，应及时报告医生。
3.3.3 肾功能的观察:患者术中切除一侧肾脏，另一侧肾脏因手术时要减少腔静脉血流会阻断肾血流会出现缺血再灌注损伤。令因术中出血等原因，术后患者多表现为血容量不足，尿量少，肌酐也会短时间上升，随着时间延长，患者进食后，尿量和肌酐会逐步恢复正常。因此术后密切观察患者尿量，尿色、尿比重，血肌酐，电解质变化，检测24小时出入量。术后避免使用对肾功能有损害的药物[4]。
3.3.4 引流管护理:本组28例患者均为全麻，术后全部留置腹膜后引流管，尿管，胃管，有6例患者行开胸取栓，3例留置胸腔闭式引流，4例实施体外循环留置心包纵膈引流管。各引流管均应保持引流通畅，妥善固定，翻身及身体移动时应防止引流管受压扭曲，打折，脱落。保持胃肠减压，手术经腹入路，对胃肠道影响较大，胃管引流不畅会导致患者恶心、腹胀、腹痛、呼吸不畅甚至伤口或血管吻合口继发性出血，因此保持胃管通畅，必要时行生理盐水冲洗胃管，一般在患者胃肠道蠕动恢复后拔除。间断由上而下挤压伤口腹膜后引流管，防止血液凝固堵塞，引流不畅。留置胸腔闭式引流者长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，以判断引流管通畅与否。更换胸腔闭式引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。各引流管保持引流袋水平位置低于引流放置位置以防止引流液倒流，引起感染。
3.3.5 加强基础护理:患者长期卧床易产生压疮及下肢深静脉血栓形成。2小时协助患者翻身1次，骨隆突及皮下脂肪较少处皮肤可加强按摩及使用塞肤润保护。密切观察患者下肢皮肤色泽、温度、水肿等情况，抬高下肢20～30cm利于下肢静脉回流，术后6小时后指导患者缓慢下肢主动、被动活动。4～6日术后，协助其下床适当活动[4]。必要时下肢穿弹力袜预防血栓形成。术后患者伤口疼痛，翻身困难等原因易引发患者惧怕咳嗽，引发肺不张，肺部感染等，可使用腹带包扎创口，减少创口张力。6小时后取半卧位，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽。给予雾化吸入，每次雾化后给予翻身，由下而上，由外而内扣背，以利于呼吸道分泌物排出。由于手术创伤较大，易发生消化道应激性溃疡，术后应观察患者有无消化道出血，遵医嘱常规使用止酸剂。
4 讨论
肾癌合并腔静脉瘤栓在临床上并不少见，术前收集患者资料，对患者进行心理疏导，及健康教育使患者增强信心，积极配合治疗。明确瘤栓的部位、范围、有无血管壁的侵犯，根据患者所行手术方式来制定护理计划很必要。术后通过观察患者生命体征及意识情况，出血、肾功能，引流管情况给医生提供准确的信息。及时的观察到术后并发症的发生是术后护理的重点。加强基础护理可促进患者康复减少并发症的发生。通过周密细心的围手术期护理必能减轻病人痛苦，加速疾病的恢复。
参考文献
[1] Moinzadeh A， Libertino JA. Prognostic significance of tumor thrombus level in patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus extension.Is all T3b the same？ J Urol,2004,171(2 Pt 1)：598-601
[2] BluteM L，Leibovich B C，Lochse C M，et a1.The Mayo Clinic experience with surgical management，complications and outcome for patients with renal cell carcinomat and venoustumour thrombus[J].BJU Int, 2004，9：33-41
[3] 石红春，孙晓龙.肾脏创伤选择性肾动脉造影及栓塞术的围手术期护理。重庆医学2008.1.37：106
[4] 蔡松良，罗金旦，万群，等.肾癌腔静脉癌栓的诊断与治疗[J].中华泌尿外科杂志，2005,26(8)：518, 百拇医药(白亚哲 罗敏 陈星 马凤英)