成功救治经皮肾造瘘钬激光碎石术后感染性休克MODS一例
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【中图分类号】R692.5【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)08-0324-01
钬激光于1993由Webb等首次在泌尿外科使用，现已成为泌尿外科腔内碎石的金标准[1]。由于“经皮肾镜钬激光碎石术”手术不顺利导致原有感染扩散致感染性休克和多脏器功能衰竭的病例并不少见，但鲜有救治成功的报道。O'Keeffe 等对700例进行上尿路内镜操作的患者进行回顾性分析，9例患者发生严重败血症，其中6例死亡，病死率高达66.6%[2]。重庆医科大学附属第一医院中心ICU成功救治一例，现报道如下。
1 病例介绍
患者蒋仁菊，女，48岁，因“反复左侧腰痛1+年，经皮肾造瘘钬激光碎石术后发热、腹胀2-天，呼之不应1-天”于2010年8月31日入我科。2010年08月16日患者因腰痛伴发热3天入XX县人民医院，超声及CT发现左肾结石0.8X2.0cm，经抗炎后体温降至正常，于08月29日上午行“经皮肾造瘘钬激光碎石术”，术中见“左肾结石有黄色脓胎附着，术中冲洗时见肾造瘘管不通，经皮肾通道丢失，未留置肾造瘘管，缝合皮肤”。术后半小时患者体温升高(39.4。C)，血压下降，腹胀。08月30日上午B超示腹腔大量积液， 中午出现呼吸困难，予以无创呼吸机辅助呼吸，中途心率下降至50次/分，血压不稳，昏迷，予以紧急气管插管，球囊辅助呼吸，多巴胺维持血压。我院120(出诊)接入。入院时患者深昏迷，T39.5。C，Bp85/50mmHg,无自主呼吸，低氧血症PaO243mmHg,凝血象严重异常，出血倾向，无尿，肝肾功能异常，降钙素原明显增高，血象高，心肌损害明显(见下表)。
1 3 4 重庆市九龙坡区第二人民医院
诊断：1、左肾结石经皮肾造瘘钬激光碎石术后 2、感染性休克3、MODS(DIC呼吸衰竭肝功能损害肾功能损害心肌损害)4、缺血缺氧性脑病。
入院后予以重症监护，有创通气呼吸支持，冰毯冰帽降温，抗感染及保肝治疗，输血、血浆、冷沉淀及血小板，血液净化治疗，左肾周探查引流术，营养支持等治疗。共住ICU 33天，期间患者意识逐渐好转，凝血象、血象及肝肾功能逐渐好转，尿量恢复，降钙素原渐降至正常，心肌损害渐改善，体温降至正常，序贯脱机直至鼻导管吸氧，可经口进食，于2010年10月03日转出中心ICU.10月22日治愈出院。
2 讨论
本病例病情特别危重，感染性休克、MODS(DIC 呼吸衰竭 肝功能损害 肾功能损害 心肌损害)、缺血缺氧性脑病、昏迷合并存在，诊治时间长，用药种类多，措施复杂。现择重总结以下几点：
2.1 及时手术清除感染灶并置肾造瘘管及腹腔引流细菌学因素是泌尿系腔镜术后SIRS发生的最重要因素，高压冲洗致液体经肾盂逆流入血液，细菌及其内外毒素可反流入血致术后高热，置管(引流)对这类患者非常重要，充分引流可以显著降低感染等并发症。[3]常规经皮肾造瘘后应留置16-18F硅胶肾造瘘管，4至7天后拔除。[4]本病例为外院手术不顺利导致原有感染扩散，致感染性休克及MODS，术中见结石有黄色脓胎附着，有过术中冲洗，经皮肾通道丢失，未留置肾造瘘管就缝合皮肤，此为该病例术后很短时间即出现严重感染性休克的关键原因。入院后第二天行CT检查，肾周三围重建发现左肾周大片异常影像。尽管此时患者血流动力学极不稳定，脏器功能损害明显，但仍然及时行了腹腔引流术并留置肾造瘘管，术中见左肾周血凝块200克，予以清除。血凝块培养与外周血培养均为“大肠埃希菌”。我们认为：此手术对于挽救患者生命起到了至关重要的作用，尽管当时患者情况非常差，手术风险极大，但如果不手术，患者的救治很有可能失败，既往我们已有相关的经验教训。因此，当全院会诊泌尿外科、麻醉科权威专家一致认为患者病情如此危重，手术毫无意义，手术与否都是“死路一条”时，中心ICU专家仍坚持必须“冒死引流感染灶。”该病例救治成功的经验告诉我们：这样的术后感染病例感染灶的引流清除必不可少，前者是保障抗感染治疗有效的前提和关键。对这样的病例该冒的风险一定得冒!
2.2 血液净化治疗本例患者应用血液滤过治疗达8次，除替代肾脏功能度过少尿期外，炎症介质和毒素的清除对改善全身状况、控制体温和逆转感染性休克都发挥了重要作用。
2.3 根据药敏结果选用抗生素本例患者多次行血液、痰、尿液、腹腔引流液、引流条培养及药物敏感试验，先后发现了大肠埃希菌、曲霉菌、热带假丝酵母菌和鲍曼不动杆菌，依据药物敏感试验选用及更换抗生素和抗真菌药物，本病例的感染控制与有的放矢的抗感染治疗是密不可分的。
2.4 输血、血浆、冷沉淀及血小板 患者凝血功能严重异常且持续时间长，血清蛋白低至16g/L,住院期间共输红细胞4200ml，血浆14400ml,冷沉淀40单位，血小板7单位，这对患者DIC和低蛋白血症的纠正起了非常重要的作用，为肾周探查留置肾造瘘管及腹腔引流术和气管切开手术创造了必须的条件，对患者的最终恢复意义重大。
2.5 合理的营养支持 该患者入院后第3天血液动力学基本稳定后即开始静脉营养，输注氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白、葡萄糖等，肠道功能恢复后即开始肠内营养,这对患者的体力恢复、咳嗽咳痰能力恢复、及早拔管序贯脱机创造了条件。
参考文献
[1] Honeck P,Wendt-Nordaht G,Hacker A.Risk of collateral to endourologic tools by holmium: YAG laser energy [J] ......
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