“即诊即治”宫颈上皮内瘤变43例分析(2)
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2.3 HPV-DNA分型检测：采用凯普HybriMax医用核酸分子快速杂交基因分型试剂盒作病毒分型，可同时检测HPV-DNA 21种亚型，高危型13种(HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)，低危型5种(HPV-6、11、42、43、44)，43例患者HPV检测均阳性。
2.4 LEEP环切术：月经干净3-5d，用三瑞光电一体阴道镜及金科威公司HF-120型高频电刀，在阴道镜下详细了解病变面积，移行带宽度及宫颈外口形状，行碘实验，确定病变范围，选用切割和电凝混合功率(35-45W)，根据病变程度采用不同大小的LEEP电圈刀，行宫颈环形电切除术，切除范围在病变移行带外缘5mm，宫颈3点或12点处与宫颈表面垂直切入，深度7-25mm，速度宜慢。切除组织定位标记，送病理检查。创面出血点用电凝针及球状电极止血，创面处置云南白药，纱卷压迫24h后取出。所有手术均由专人在门诊进行。
3 结果
3.1 LEEP环切术手术过程：手术时间2-16min，平均6.7min，出血量5-40ml,平均20ml。
3.2 LEEP术病检结果：炎症10例，CIN I 7例，CIN II 12例，CIN III 10例，AC 1 例，SCC 3例。LEEP、TCT检查结果见表1。LEEP与TCT检查结果符合率LSIL 66.7%, HSIL 94.4%。
表1 TCT与宫颈LEEP术后病理结果比较(n)
3.3 子宫颈HPV-DNA的检测结果：43例患者全部HPV检测阳性，其中15例为低危型，28例为高危型。各型CIN的高危型HPV阳性例数及阳性率分别为CIN I 3 例，42.85% ；CIN II 10例，71.43% ；CIN III 11例91.67% ；癌共4例，100%,见表2。
表2 HPV分型检测与宫颈LEEP术后病理结果对照
4 讨论
4.1 关于液基薄片细胞学检查：液基细胞学用液体储存宫颈细胞，标本取出后立即洗入细胞保存液中。这样几乎保留了取材器上所得到的全部标本，也避免了常规涂片过程中部分细胞易取材丢失和细胞过度干燥造成的假象。自动化制片，制成单层，背景清晰的薄片，大大提高了细胞学的准确性，在乔友林1997年所做的宫颈癌筛查方法的横断面比较研究中[3]，液基薄片技术具有较好的敏感性和特异性(分别为0.872,0.935)。液基薄片技术是公认的宫颈癌筛查的最有效的方法，也是首选方法。
4.2 高危型HPV检测：近年的研究发现，几乎90%以上的宫颈癌与高危型HPV感染有关，LSIL主要与低危HPV有关，HSIL主要与高危型HPV有关。高危型HPV阳性率随级别的加重而升高，尤其是在重度CIN中，高危型HPV阳性率更是显著增高。本研究结果与之相符，CINIII中的感染率91.67%高于CINII(71.43%)，更高于CINI(42.85%)，进一步证实高危型HPV与重度CIN的发生有关。HPV检测可提高宫颈癌前病变筛查的敏感性，检出率可达到85%-95%，研究结果提示联合液基薄片细胞学检查和HPV-DNA检测，两种方法对高度病变的敏感性和阴性预测值可达100%[4-5]。
4.3 阴道镜下活检：联合液基薄片细胞学检测和HPV-DNA检测，两种方法可以检测出大部分的宫颈癌及CIN患者，但病理是否标准，通常阴道镜可以指导活检，取得病变部位的病理标本。阴道镜检查可以通过放大的宫颈图像反复仔细观察宫颈鳞柱交界的病变，并观察在涂3%醋酸、复方碘溶液以后宫颈病变出现的图像特征，指导定点取活检作病理检查，得出病理诊断。阴道镜下活检与手术标本的符合率很高，章文华报道符合率高达97.2%。但阴道镜下取活检仍然会漏诊，本组43例患者中，有4例微小浸润癌为阴道镜漏诊病例，漏诊的原因可能为：阴道镜下活检取点带主观性，与观察者的经验有关。内生型病灶往往隐匿在颈管内，宫颈表面无明显异常，阴道镜不能观察颈管内病变，若不能看到整个转化区和全部病变，也可能导致漏诊。Reicho等研究了大量IA期宫颈癌患者的病灶特征，发现其中12%为多灶病变，18%的病变位于宫颈管内[6]。其次CIN的多中心性及各中心的不同步性也决定了宫颈活检的局限性，取材点少，钳夹组织过小或深度不够或取材定位不准确，所取到的就不一定是病变的最高级别，导致漏诊或低诊，延误治疗。
4.4 LEEP环切术在宫颈病变诊断中的价值：LEEP刀是利用金属丝由电极尖端产生3.8MHz的超高频电波，接触身体组织瞬间，由组织产生阻抗吸收电波，产生高热，使细胞内水分形成蒸汽来达到各种切割、止血的目的。由于止血效果好，手术方便，无需住院，避免了传统锥切的很多并发症。切下的组织未被炭化，因此可以用来做病理切片进一步筛查宫颈癌，其指征为宫颈活组织病理检查为CIN、阴道镜检查异常、多次宫颈涂片异常而宫颈活检正常、宫颈管内赘生物以及除外宫颈浸润癌[7-8]。本组结果说明LEEP术能有效地弥补阴道镜下活检的缺陷，从而提高诊断的准确率。本组43例患者均为阴道镜下活检比TCT低的病例，而LEEP与TCT检查结果符合率：LSIL66.67%,HSIL94.44%，并且确诊了4例微小浸润癌，提示阴道镜下活检遗漏了癌前病变和早期浸润癌，LEEP则可降低此种危险的发生率。因此阴道镜下定点活检不能代替宫颈环切术。所以当阴道镜下活检病理结果与TCT不符时，应行宫颈LEEP环切术病理检查，提高CIN及早期浸润癌的检出率，特别是在高危型HPV感染的患者。
总之，LEEP环切术是诊断和治疗(即诊即治)宫颈上皮内瘤变的理想方法，不仅可以达到治疗目的，而且可以明确诊断CIN，进一步明确宫颈病变程度，操作简单安全，手术时间短，术中出血少，患者痛苦小，保留生育功能，手术费用低，无需住院等优点，适用于CIN的诊断和治疗，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 郎景和.迎接子宫颈癌的全球挑战与机遇[J] ......
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