控制性降压对老年人术后认知功能的影响
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【中图分类号】R749.5【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)08-0427-02
术后认知功能障碍(POCD)是老年患者术后常见的中枢神经系统的并发症, 临床表现为认知功能异常、记忆缺损、人格和社会整合能力改变等[1]，目前认为术后认知障碍是多种因素协同作用的结果[2]。采用控制性降压可以减少术中出血，使术野清洁，便于手术操作，但采用控制性降压可加重脑缺血损伤.本研究通过对2009年5月-2010年6月采用控制性降压麻醉60例病人来探讨控制性降压麻醉术后对老年患者认知功能的影响，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择择期在全麻下行鼻内镜老年患者60 例，年龄65～80 岁。ASA I～Ⅱ级，术前均意识正常，无神经系统疾病及精神病病史，无严重心血管和肝肾疾病，术前未服用影响神经精神系统功能药物史。随机分为2 组, Ⅰ组：对照组；Ⅱ组：控制性降压组。
1.2 方法:两组病人麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg，病人入室后建立静脉通路，输注乳酸钠林格液8-10ml/kg，局麻下桡动脉穿刺置管，监测平均动脉压(MAP)、脉搏(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、脑电双频谱指数(BIS), 两组静脉注射咪达唑仑0. 03 mg/kg，异丙酚2mg/kg，及维库溴铵0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg麻醉诱导下行气管插管。吸入1.5%-2.0%异氟醚维持麻醉深度，使脑电双频谱指数(BIS)维持在50-60，间断静脉注射维库溴铵0.04mg/kg维持肌肉松弛。Ⅱ组在手术开始后采用微量泵输注硝酸甘油2-5ug/kg.min行控制性降压，维持MAP在基础状态30%左右，并维持MAP≥60mmHg,两组均于手术结束10min前停用异氟醚，Ⅱ组于鼻腔填塞前停止控制性降压，手术结束后病人采用舒芬太尼复合氟比洛芬脂自控静脉镇痛。维持视觉模拟评分(VAS)0-3分之间。
1.3 观察指标：两组患者均于术前1h、术后3 、6 、24 、48 、72h 分别由同一试验者采用简易智力状态检查表(MMSE) 评分，并记录两组麻醉停止后患者意识恢复的时间。MMSE 评分标准: MMSE 总分30 分，低于24 分时，且与术前基础值比较低于术前基础值2 分，认为有认知功能障碍[3]。
1.4 统计学方法：采用SPSS 11. 0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用X2检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
见表1。
表1 两组病人术前术后不同时点MMSE评分
与术前比较(aP< 0. 05)与Ⅱ组比较(bP<0.05)
两组患者年龄、体重、身高、性别、受教育程度、术中异氟醚用量等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅱ组于Ⅰ组比较，手术时间缩短，术中失血量减少(P>0.05)，Ⅰ组MMSE 评分在术后3、6、24 h 时与麻醉前比较差异有统计学意义(P<0.05), Ⅱ组MMSE 评分在术后3、6、24、48 h 时与麻醉前比较差异有统计学意义(P<0.05) 。组间比较在术后3、6、24、48h 时差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者认知功能障碍的发生率比较Ⅱ组病人术后认知功能障碍发生18例(60%)高于Ⅰ组病人术后认知功能障碍发生8例(27.7%),两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
术后认知障碍是老年患者术后早期较为显著的问题，研究[4，5]表明异氟醚全麻可导致老年病人术后认知功能障碍。全麻药物清除后，脑组织仍存在形态学及功能上的改变，异氟醚影响学习和记忆功能的一个重要的途径可能是其作用中枢胆碱能神经系统实现的。同时异氟醚可抑制突触前膜乙酰胆碱的释放，改变突触后膜乙酰胆碱与胆碱能受体的结合，抑制突触长时程增强的形成，继而影响认知功能。控制性降压将MAP降至50-60mmHg不诱发机体重要器官缺血缺氧性损伤，终止降压后可迅速恢复正常水平，不产生永久器官损害。本研究显示，控制性降压组老年人术后认知功能障碍发生明显高于对照组，可能是在控制性降压过程中，随着MAP的逐渐降低，脑组织血液灌注不足和缺氧的危险也逐渐增加，中枢神经系统对低氧十分敏感，即使是轻度缺氧也会影响中枢胆碱能神经系统功能，老年人神经元胆碱乙酰转移酶活性下降，因而影响学习和记忆功能，导致术后发生一过性认知功能障碍。同时一过性认知功能障碍发生还可能与病人年龄，手术种类及持续时间有关，同时控制性降压的标准对老年病人可能过低，应适当提高控制性降压的低限。
综上所述, 两组患者术后短期内均出现认知功能障碍,但控制性降压加重老年人术后认知功能障碍。
参考文献
[1] Bekker A Y, Weeks E J ......
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