【中图分类号】R472【文献标识码】C【文章编号】1008-6455(2011)08-0553-01

    护理记录是护士在进行医疗护理活动中对患者生命体征的反映及各项医疗措施落实情况的记录，它客观、真实、全面地反映了护理人员对患者病情的掌握、评估、健康指导、治疗护理措施及病情观察的动态过程，具有重要的法律效力。^[1]。为了减轻护士的书写时间，把护士还给病人，2010年卫生部建议临床使用表格式护理记录单，我院根据卫生部医政司《病历书写基本规范》、广东省卫生厅编写的《临床护理文书规范》(专科篇)^[2]和骨科疾病的护理特点，在护理记录单(骨科专科)^[2]的基础上，把一般护理记录单和危重病人护理记录单以及骨科专科护理记录单三单合一，设计了目前使用的骨科专科首次护理记录单和表格式的骨科专科护理记录单。并于2010年5月应用于全院各骨科病房，取得良好效果，现报告如下：

    1 表格式骨科专科护理记录单的设计思路

    针对临床科室护士书写护理记录存在的问题，如重点不突出、无关键点、无专科特点；记录内容重复、千篇一律、；文理不通、主观判断描述多、护士写作水平低；记录内容不客观、不真实、不准确；书写格式不规范、观察内容不全面，^[3]护理记录不能准确地反映病人情况，有的不懂得如何观察病情等问题，制定了目前使用的首次护理记录单和骨科专科护理记录单，经过多稿反复试用和修改而成。

    2 首次护理记录单和表格式骨科专科护理记录单的优缺点

    2.1 首次护理记录单和表格式骨科专科护理记录单的优点

    2.1.1 首次护理记录单内容详细 ......