两种不同PICC置管方法误入颈静脉的对比研究
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【摘要】目的：探讨PICC置管过程中减少误入颈静脉的方法。方法：对照组应用传统置管方法(当导管插入约15cm左右时,相当于肩部时,嘱病人将头转向穿刺侧,下颌紧靠肩以免导管误入颈静脉的方法)，实践组应用改良置管方法(穿刺侧手臂外展与躯干呈90゜，当导管插入约15cm左右时,相当于肩部时,嘱病人将头转向穿刺侧,下颌紧靠肩同时将穿刺侧手臂向同侧头部移动，使其与头部呈锐角的方法)作对比研究。结果： 使用两种不同穿刺体位的方法置管后，实践组明显优于对照组。对PICC置管起到了推进作用。
【关键词】PICC；误入颈静脉；对比研究
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0158-01
外周置人中心静脉导管(PICC)因其方便、有效及安全性高的特点而广泛使用于临床，肿瘤患者经常需要长期静脉输液，化疗药物治疗及高浓度营养物质供给。帮助肿瘤患者减少在化疗期间反复穿刺带来的痛苦，避免化疗药物对外周静脉的破坏和刺激，保证化疗过程顺利地完成。我科自2005年10月起开展了PICC术，但在实际操作中,并不能做到100%的一次置管成功,有时置管会误入颈静脉.我科统计2007年10月-2010年04月对563例使用PICC导管的患者，对其使用两种不同穿刺体位的方法进行了比较。现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料:2007年10月～2010年04月，采用PICC置管患者563例(摒弃因血管变异导致导管异位的因素(如颈部放疗后、颈部淋巴结，其中男性335例，女性228例，年龄19-82岁。随机分成两组：A组(对照组)273例用常规方法(当导管插入约15cm左右时,相当于肩部时,嘱病人将头转向穿刺侧,下颌紧靠肩以免导管误入颈静脉的方法)；B组(实践组)290例用改良置管方法(穿刺侧手臂外展与躯干呈90゜，当导管插入约15cm左右时,相当于肩部时,嘱病人将头转向穿刺侧,下颌紧靠肩同时将穿刺侧手臂向同侧头部移动，使其与头部呈锐角的方法)。两组患者在年龄、性别、病情、穿刺静脉选择等方面无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 材料:采用美国巴德公司生产的三向瓣模式蓝色全套4Fr中心静脉导管，管长60cm。
1.3 置管方法
1.3.1 A组穿刺方法按常规PICC置管步骤进行〖1〗：选择无静脉炎，弹性好，较粗，尽可能选择健侧上肢贵要静脉。其中152例为贵要静脉，78例头静脉，43例为正中静脉(其中有21例汇入贵要静脉， 22例汇入头静脉)并向患者做好解释工作，消除患者的紧张情绪，测量导管置入长度：患者穿刺手臂外展与躯体呈90°,测量自穿刺点到右胸锁关节，然后向下到第7、8肋间，即右心耳处，(一般为穿刺点至右侧胸锁关节再加6CM)，铺巾后穿刺见回血将穿针与血管平行继续推进1～2mm，然后保持钢针芯位置，单独向前推进外插管鞘，松开止血带，退出针芯，并将导管经插管鞘均匀缓慢送入，当导管插入约15cm左右时,相当于肩部时,嘱病人将头转向穿刺侧,下颌紧靠肩以尽量以免导管误入颈静脉，当导管置入所测量的长度时，撤出导丝，修剪后安装连接器，冲管后连接肝素帽，妥善固定，将穿刺部位用无菌巾包裹后送患者予胸部正位X线射片确定导管的位置。
1.3.2 B组穿刺为：选择静脉其中163例为贵要静脉，82例头静脉，45例为正中静脉(其中有28例汇入贵要静脉，17例汇入头静脉)测量导管置入长度与对照组相同，当导管插入约15cm左右,相当于肩部时,嘱病人将头转向穿刺侧,下颌尽量紧靠肩并同时将穿刺侧手臂向上即向同侧头部移动，使其与头部呈锐角再将导管送入到预定的长度此后步骤与对照组相同，置管后予摄片确定导管位置。
1.4 效果评价:置管护士为同一置管人，避免发生导管移位的原因:①病人体位不当〖2〗;②操作者因素〖3〗;③病人心理因素。穿刺后予摄片定位，如误入颈静脉者则在透视下重新调整。
2 结果
两种不同置管时的体位对误入颈静脉的比较(表1)
表1
P<0.005
从表1我们可以明显看出B组实践组的体位方法明显减少了误入颈静脉的机率。也减少了患者在X线下的暴露时间。
3 讨论
由于国内条件有限，我国PICC盲穿者医院相对较多。曾有PICC导管进入颈内静脉化疗时致后组颅神经损伤的报道〖4〗。同时要求护士操作时动作要轻柔，穿刺时尽量一次成功，避免反复穿刺给血管内膜造成损伤，防止血栓的形成。但在实际操作过程中误入颈静脉的机率发生较高〖5〗，由于国内经济条件的限制，置管后需经X摄片确定位置。若遇到穿刺不到位，则尚需多次调整体位、摄片，对患者造成一定影响。
我科采用的穿刺方法病人将头转向穿刺侧,下颌尽量紧靠肩使颈静脉最大程度关闭，并在此基础上同时将穿刺侧手臂向上即向同侧头部移动，使其与头部呈锐角，同样可使锁骨下静脉入颈静脉的夹角变小，使导管不易进入颈静脉，从而更加减少了PICC误入颈静脉的概率。减少了护士在置管时所花的时间，减轻了患者的医疗负担，增加了患者对置管护士的信任度 ......
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