经阴道次全子宫切除疗效分析
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【摘要】目的：探讨经阴道次全子宫切除的可行性、安全性。方法：回顾性配对分析2008年12月～2010年3月在我院因良性子宫疾病有次全子宫切除指征病例的临床资料。结果：经阴道与经腹腔镜下次全子宫切除的手术时间、术中出血量两组比较差异无显著性(P>0.05 )。术后肛门排气时间、疼痛、病率及住院时间，两组比较有显著差异性(P<0.01)。结论：在一定的适应症下，经阴道次全子宫切除比腹腔镜下次全子宫切除更安全、更微创，符合当今患者对手术的要求，值得推广。
【关键词】经阴道次全子宫切除；腹腔镜下次全子宫切除
【中图分类号】R713.42 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0175-02
近年来，随着微创手术在妇产科的广泛开展，经阴道手术越来越受到重视。自2008年12月始，我院对39例有子宫次全切除术指征，要求保留宫颈的非脱垂子宫良性疾病患者，采取了经阴道次全切除术治疗，并与同期的40例经腹腔镜下次全子宫切除术进行了比较，术前已排除宫颈恶性疾病。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择2008.12-2010.3 39例非脱垂子宫良性疾病行阴道次全子宫切除术为A组，平均年龄40.1岁(35～46岁)。其中子宫肌瘤25例，功能失调性子宫血8例，子宫腺肌病6例，子宫正常大小患者9例，子宫增大如8～10孕周30例，另以同期腹腔镜下次全子宫切除40例作为B组，平均年龄38.8岁(37～48岁)。其中子宫肌瘤28例，功能性子宫出血5例，子宫腺肌病7例，两组均为非脱垂子宫，有阴道分娩史，要求保留宫颈。术前常规行妇科检查，所有病人术前行宫颈脱落细胞(TCT)及阴道镜检查排除宫颈恶性病变，可疑患者行诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变，两组病例选择差异无显著性。
1.2 病例选择标准:所有病例符合以下标准：(1)有经阴道分娩史；(2)有子宫切除指征，患者要求保留宫颈，排除宫颈恶性病变；(3)估计子宫大小在10孕周以下；(4)无附件包块；(5)无腹部手术史；(6)子宫活动好，估计盆腔无粘连者。
1.3
1.3.1 经阴道次全子宫切除手术方法 均采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位。具体操作：(1)在膀胱沟上3cm处，阴道前壁用电刀切开阴道前壁粘形切开阴道粘达宫颈筋膜，并环绕宫颈向两侧方延长切口，提起阴道前壁粘膜切缘，以弯组织剪刀紧贴宫颈粘膜向上推进，撑开分离膀胱子宫经间隙上推膀胱粘膜全层，钝锐性分离，膀胱宫颈间隙，上推膀胱，打开膀胱反折腹膜 ；(2)钳夹子宫前壁，向前翻出子宫底；(3)依次钳夹切断一侧输卵管峡部，卵巢固有韧带，圆韧带，“7”号丝线缝扎残端，同法处理对侧，保留圆韧带缝线；(4)于子宫峡部水平钳夹，切断子宫动静脉，“7”号丝线缝扎残端 ；(5)于子宫颈内口水口楔形切除子宫体。2/0可吸收线缝合宫颈残端；(6)检查双侧输卵管及卵巢确认无异常；(7)将圆韧带残端缝合至宫颈残端上；(8)2/0可吸收线缝合阴道粘膜切口；(9)术毕留置尿管，观察尿管及尿色；(10)术毕阴道内填塞碘伏纱布卷1个，24h后取出。
1.3.2 腹腔镜次全子宫切除手术方法，均采用腰硬联合麻醉，于麦氏点及反麦氏点5mm鞘卡穿刺，反麦氏点与脐孔间无血管区间行10mm鞘卡穿刺，腹腔镜下分别用Ligsure电凝切断双侧圆韧带，输卵管及卵巢圆韧带，打开膀胱反折胶膜，以套扎线套扎宫颈峡2次，待宫体由粉红色转变为紫红色，以组织粉碎器取出子宫体，残端距套扎线处约1.0cm，再以单极电钩切除部分不平整组织，以双极电凝颈管内膜组织，再以套扎线套扎残端1-2次加固。
1.4 术后处理:两组术后均常规静滴广谱抗生素3-5d，24h后取纱布及导尿管。
1.5 统计学处理:数据采用SPSS 13.0 统计软件分析处理，对数据进行配对样本t检验及x2检验。
2 结果
2.1 A组:39例均获成功，无盆腹腔器损伤，术后24h下床活动，术后无内出血及感染发生，术后患者均无镇痛，术后4-5d出院，术后1-3月随访，28例患者阴道粘膜切口愈合良好，无息肉形成，术后3月性生活满意。
2.2 B组:40例亦均获成功，术后24h能下床活动的28例，术后需镇痛治疗10例，右侧输尿管损伤1例，术后血红蛋白明显下降3例，腹部广泛瘀斑(达会阴部及腰部)，均需输血治疗，住院时间5-10d，经统计学分析，手术时间、术中出血量两组比较无统计学意义(p>0.05)，术后肛门排气时间、镇痛、病率及住院时间，两组比较有统计学意义(p<0.01)，见表1。
表1 经阴道次全子宫切除与腹腔镜下次全子宫切除术比较(X±S)
3 讨论
子宫肌瘤、功能失调性子宫出血、子宫腺肌病是妇科常见病, 因月经紊乱、贫血、痛经等症状严重影响妇女的身体健康及生活和工作，手术切除子宫是最有效的治疗方法。有关子宫次全切除手术途径的探讨多有报道, 且已逐步向微创手术方向发展〖1〗。本研究发现，经阴道次全子宫切除术与腹腔镜次全子宫切除术相比，手术时间，术中出血量无明显增加，但术后肛门排气时间，术后病率，术后镇痛，平均住院时间均明显降低。次全子宫切除术后不影响
性生活质量， 经阴道次全子宫切除术是利用人体天然腔隙，腹部无伤口， 美观， 是真正意义上的微创手术，具有创伤小、恢复快、体表不留瘢痕，且手术费用低等优势， 患者易于接受〖2〗。进行此类手术时应具备以下条件〖3〗：(1)子宫增大6～12 周， 估计无黏连的肌瘤、腺肌瘤等；(2) 附件病变；(3)无恶性生殖道肿瘤；(4)无下腹部手术史等。本
组研究病例均符合以上条件， 无一例术中并发症。另外有研究认为经阴道次全子宫切除术的禁忌证包括子宫体积>14 孕周； 既往有妇产科手术史； 合并有盆腔子宫内膜异位症； 妇科恶性肿瘤； 手术者手术操作不熟练〖4〗。因此该手术应该以安全有效为原则， 主要根据患者盆腔状况、子宫形态、肌瘤部位、手术者的技术水平和经验、患者的全身状况等因素综合考虑能否实施经阴道次全子宫切除术 ......
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