腹腔镜辅助阴式较大子宫肌瘤切除术减少出血的临床研究
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【摘要】目的:探讨减少腹腔镜辅助阴式较大子宫肌瘤切除术出血的措施。方法:选择2006年6月至 2011年3月腹腔镜辅助阴式较大子宫肌瘤切除术的157例患者，研究组82例，术前消毒肛周后经直肠置入卡前列甲酯栓2mg，术中切除肌瘤前垂体后叶素12u+生理盐水100ml稀释后，注射于肌瘤包膜及基底部，至肌瘤表面变苍白，再行肌瘤切除术；对照组75例，入院完善检查和术前准备后即行腹腔镜辅助阴式较大子宫肌瘤切除术，术毕静滴缩宫素20U，与研究组进行回顾性对比研究。结果:研究组术中术后出血量及手术时间均明显少于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)；术后发热率及出院时间差异虽然少于对照组，但无统计学意义(P均>0.05)。结论:腹腔镜辅助阴式较大子宫肌瘤切除术前消毒肛周后经直肠置入卡前列甲酯栓，术中切除肌瘤前应用垂体后叶素，两种方法相结合，可明显减少术中术后出血，缩短手术时间，效果良好，值得临床推广。
【关键词】腹腔镜辅助阴式较大子宫肌瘤切除术；卡前列甲酯栓；垂体后叶素；术中出血
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0191-01
随着妇科腹腔镜手术操作技术的日趋成熟，既往许多复杂的开腹手术现在可通过腹腔镜手术来成。但较大子宫肌瘤(12孕周<子宫<16孕周，至少1个肌瘤>9CM)因术野暴露不清，操作起来有一定的难度，给手术带来风险，易致大出血或副损伤，故仍以传统的开腹手术为首选〖1〗。我院自2006年6月至 2011年3月对157例较大子宫肌瘤患者施行腹腔镜辅助阴式较大子宫肌瘤切除术，其中82例术前应用卡前列甲酯栓，术中切除肌瘤前应用垂体后叶素，取得良好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:157例患者中82例于术前经直肠置入卡前列甲酯栓，术中切除肌瘤前注射垂体后叶素作为研究组，另75例患者直接手术，术毕静滴缩宫素，作为对照组。所有患者均有阴道分娩史，肝肾功能及凝血功能均正常，均无高血压、糖尿病及心脏病史。术前常规行TCT、诊刮或分段诊刮排除宫颈或子宫内膜恶性病变。两组基本资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 两组患者基本资料比较
1.2 手术方法:均采用气管插管全麻，麻醉成功后取膀胱截石位。研究组术前经直肠置入卡前列甲酯栓2mg。
1.2.1 手术器械及设备：采用日本Olympus公司生产的腹腔镜、冷光源及配套设备。卡前列甲酯栓采用东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产，批准文号：国药准字H10800007；垂体后叶素采用上海第一生化药业有限公司生产，批准文号：国药准字H31022754。
1.2.2 手术步骤：
(1)腹腔镜操作：垂体后叶素12u+生理盐水100ml稀释后，注射于肌瘤包膜及基底部，至肌瘤表面变苍白，以单极电钩在瘤体上做椭圆形切口，划开肌瘤包膜直达瘤体，用抓钳及分离钳致肌瘤包膜分离，瘤体暴露近1/3，双极电凝止血，转阴式手术。
(2)经阴道操作：如为前壁肌瘤则环形切开宫颈前唇阴道粘膜，上推膀胱，暴露膀胱子宫腹膜反折，剪开腹膜；如为后壁肌瘤则采用经阴道前穹隆翻转子宫行顺行式阴式子宫肌瘤切除：①钳夹宫颈前唇，电刀切开阴道前穹隆部9点～3点，半环形切开，而非环形切开；②钝锐分离膀胱、宫颈间隙，直达反折腹膜部，有落空感；③直角阴道拉钩拉开膀胱，露出反折腹膜，该处有滑动感，有时有少量腹腔液积聚，剪开反折腹膜，暴露子宫前壁；④翻转子宫：应用艾利斯钳交替钳夹，依次循环上移并外拉子宫，将子宫翻转；⑤肌瘤较大时可分次楔形去除，多发肌瘤时逐个剥除；⑥对于较大子宫直接翻转困难时，可钝锐性分离宫颈后唇与阴道间隙，推开直肠，暴露子宫直肠腹膜反折，剪开后腹膜，用艾利斯钳从阴道钳出肌瘤。为防阴道壁裂伤，可粉碎式取出肌瘤，将子宫牵拉至阴道内，经阴道缝合关闭瘤腔，将子宫碘伏消毒后回纳盆腔。缝合腹膜阴道粘膜，放置盆腔内引流管1枚，并常规阴道塞入碘伏纱布一块压迫止血，术后24h取出。
(3)镜下复探：再次形成气腹，滴入甲硝唑溶液250ml冲洗腹盆腔，检查创面有无活动性出血及较多渗血，双极电凝或缝扎止血，生物蛋白胶涂抹于创面以防粘连，手术完毕。
对照组手术方法相同，未用垂体后叶素及卡前列甲酯栓，术毕静滴缩宫素20U。
1.3 统计学方法:数据处理采用SPSS10.0统计软件包、多因素分析用Logistic回归分析法，组间比较计量资料采用u检验，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有病例均在腹腔镜辅助阴式下顺利完成手术，无一例中转开腹，均未发生邻近脏器的副损伤，见表2。
表2 研究组与对照组项目比较
由表2可以得出，研究组术中术后出血量及手术时间均明显少于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)；术后发热率及出院时间差异虽然少于对照组，但无统计学意义(P均>0.05)。
3 结论
3.1 较大子宫肌瘤单纯应用腹腔镜手术仍存在着争议，肌瘤的部位、大小、个数，视野难以暴露，术中出血量多等都是可能造成手术困难的原因，临床上通常将腹腔镜子宫手术子宫大小超过3个月孕周的相对性巨型子宫肌瘤列为腹腔镜手术的禁忌证〖2〗。笔者施行腹腔镜辅助阴式较大子宫肌瘤切除术，于镜下探查寻找并固定肌瘤位置，仅剥离暴露1/3瘤体，余下部分经阴处理，大大降低了手术难度。术中沿肌瘤与邻近肌层间组织的分界面进行分离，使肌瘤核和肌层分割面界限清楚，以保留邻近正常的肌层，避免损伤由于子宫肌瘤压迫已经扩张的，且可能是大量出血来源的肌瘤周围血管。
3.2 卡前列甲酯栓(商品名：卡孕栓)，15-甲基前列腺素F2a，为前列腺素F2a类似物，可选择性作用于子宫平滑肌，增加子宫收缩力和收缩频率，兴奋子宫平滑肌的强度为PGF2a的10～20倍，与缩宫素相比，持续时间也长，给药后6～9h主要由尿中代谢排除，能迅速引起子宫强直收缩压迫子宫肌壁间血管，关闭开放的血窦，而达到止血目的。经直肠置入使用简便安全，栓剂给药直接到达作用部位，不进宫腔，无感染机会，个体差异较小，不增加心血管负担，对血压、脉搏无明显影响〖3〗，主要副作用为消化道反应，表现为恶心呕吐及腹泻等，均为一过性，可自行缓解。
3.3 垂体后叶素是从动物脑垂体后叶提取制成的水溶性成分，含有缩宫素和加压素两种活性成分，对平滑肌有剧烈收缩作用，尤以对血管及子宫肌层作用更强，其半衰期仅20～30min。有报道〖4〗应用垂体后叶素可以明显减少肌壁间肌瘤切除术中的出血量，缩短手术时间。使用中应注意以下几点：手术前应排除心脑血管疾病和高血压，有类似病史者禁用。垂体后叶素最大剂量为20U，通常术中使用6～12U，注射于肌瘤附近肌层或包膜，局部使用可最大限度地减少副反应。为防止创面出血形成血肿术后也可继续静脉滴注，但要注意滴注速度，使用过程要求有心电监护，以便及时发现问题 ......
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