手足口病合并病毒性脑炎27例临床分析
【摘要】目的:分析手足口病合并病毒性脑炎的临床特征，为重症手足口病的防治提供诊治依据。方法: 对2011年5月至8月收治的27例手足口病并发病毒性脑炎患儿的临床资料做回顾性分析。结果: 手足口病并发病毒性脑炎患儿大多发生于5岁以下婴幼儿，表现持续高热、精神差、易惊、呕吐，大多数患儿血白细胞总数增高，少数血糖升高。脑脊液呈无菌性脑炎或脑膜炎改变，脑电图检查可协助早期诊断。危重患儿可出现神经源性肺水肿、肺出血。27例患儿经综合治疗后，死亡3例，存活的24例患儿除1例遗留左上肢活动障碍外，余预后良好。结论:手足口病并发病毒性脑炎起病急，进展快，早期诊断并积极治疗，尤其在血压增高期能及时发现，可阻断神经源性肺水肿的发生，降低病死率。
【关键词】手足口病； 病毒性脑炎；临床表现；神经源性肺水肿
【中图分类号】R511 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0192-01
, 百拇医药 手足口病是由多种肠道病毒引起的常见传染病，包括肠道病毒71(EV71)，柯萨奇病毒A16(CoxA)、埃可病毒(Echo)的某些血清型。现将我院2011年收治的临床资料完整的27例手足口病合并病毒性脑炎的病例总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料及诊断标准:本组27例手足口病并发病毒性脑炎的患儿，符合第七版诸福棠《实用儿科学》病毒性脑炎的诊断标准〖1〗。其中男16例，女11例，年龄分布于7个月-7周岁，其中小于≤1岁5例，～2岁13例，～5岁6例，～7岁3例。来自农村23例，城市5例。
1.2 临床表现:发热26例，其中发热时间<3天9例，4-7天17例，发热程度：<38°C5例，<39°C 18例，>39°C 3例。手足均有典型皮疹或疱疹的26例，伴臀部皮疹的23例，双下肢出现皮疹的6例，伴口腔疱疹或溃疡的24例，1例仅表现口腔疱疹，手足臀未见。皮疹平均消退时间为6.13±2.45天。皮疹可在发热之前、同时或之后发生，无规律性。入院前病程最短1天，最长5天，平均2天。神经系统表现：精神差25例，其中嗜睡18例，7例烦躁易激惹，睡眠易惊27例，肢体肌阵挛12例，下肢无力23例，头痛9例，呕吐15例，共济失调5例，脑膜刺激征阳性12例。伴腹泻7例，咳嗽4例，四肢末梢凉血压增高4例。出现神经源性肺水肿3例，肺出血3例。
, 百拇医药
1.3 辅助检查 血常规：外周血白细胞总数大于15×109/L15例，C反应蛋白增高3例，血糖正常19例，5例血糖轻微升高，4例>9mmol/L，心肌酶：CK-MB升高16例，其中升高超过2倍的2例，肝功能轻度异常的2例。脑脊液细胞数增高16例，分类以淋巴细胞为主，蛋白轻度升高5例，葡萄糖及氯化物正常。有24例患儿采集粪便、咽拭子进行病原学检查，EV71阳性15例，CoxA16阳性4例。X线胸片检查正常17例，双肺纹理增粗10例。脑电图检查均有异常，为慢波改变。头颅核磁检查3例， 2例正常，1例异常。
1.4 治疗方法:以《手足口病诊疗指南(2011年)》为依据进行综合治疗，所有患儿一经确诊即在严密监护下给予:(1)利巴韦林、中药喜炎平静点抗病毒。(2)控制颅高压，限制入量：20%甘露醇1-2g/kg·次,20-30分钟静脉滴注，每4-6小时1次，呋塞米1-2mg/kg·次，静脉推注，根据病情调整给药间隔及剂量，并注意补充生理需要量和电解质。(3)静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg分2次给予。(4)应用糖皮质激素，以甲泼尼龙10mg/kg.d冲击治疗，连用3天，其后以地塞米松0.3mg/kg·d维持治疗，病情稳定后，尽早减量或停用。(5)根据血压、循环的变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠或硝酸甘油，东莨菪碱等血管活性药，当出现肺水肿，口鼻喷泡沫时加用吗啡0.1mg/kg，皮下注射。(6)每 2小时测定血糖浓度，当血糖>11.1mmol/L，皮下注射胰岛素0.5U/kg·次。(7)对症治疗：降温、镇静、止惊、保护脑细胞，纠正水电解质失衡及酸碱平衡紊乱。(8)一旦出现神经源性肺水肿表现，及早机械通气。机械通气设置：采用压力控制模式(PCV)，初始参数：潮气量10-15ml/kg，呼吸频率20-30次/分，吸呼比1：1.0-1.2, PEEP8-12cmH2O，PIP 25-30 cmH2O。半小时后查血气分析，调整机械通气参数。
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1.5 转归：27例患儿死亡3例，存活的24例患儿除1例遗留左上肢活动障碍外，余预后良好。住院天数平均10.2天。3例死亡病例均发生神经源性肺水肿、肺出血。23例患儿皮疹1周左右消退，神经系统症状消失。出院前复查血常规和脑脊液，白细胞数恢复正常，临床治愈出院。
2 讨论
多数手足口病病例临床表现较轻，以发热和手、足、口、臀等部位的皮疹或疱疹为主要特征,预后良好。少数重症病例出现神经系统、循环系统或呼吸系统并发症，其中神经系统并发症可导致患儿较高的病死率，主要为脑炎型、脑膜炎型、脑脊髓炎型。个别病例病情进展快速，最终发生神经源性肺水肿、肺出血而死亡。EV71，CoxA16所致手足口病在临床症状上难以区别，EV71感染更易导致严重的并发症，手足口病爆发流行均由EV71引起〖2〗。本组资料中EV71感染占79%，CoxA16占21%，死亡3例均为EV71，死于肺水肿并发肺出血。说明手足口病并发脑炎的患儿，感染病原以EV71为主。3岁以下病例占88.9%，提示EV71感染引起的手足口病中并发脑炎的病例主要发生在婴幼儿。6个月以下的无病例，提示EV71感染引起的手足口病不易累及6个月以下婴儿，考虑可能与来自母体的抗体对手足口病具有保护作用〖3〗。
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本组资料手足口病并发脑炎多发生于皮疹出现后2-4天，大部分患儿有发热，早期主要伴随精神差、易惊或惊跳、呕吐、肢体无力等神经系统症状，部分患儿嗜睡或烦躁易激惹，严重意识障碍及抽搐少见。值得一提的是此类脑炎患儿基本都出现易惊或惊跳表现，时间长短不等。对已出现上述神经系统症状但尚未出现皮疹的患儿或因末梢循环差而皮疹不典型的患儿，更应高度重视，同时采取积极的检查及治疗。本组资料死亡3例，有2例均为10月龄， 2例10月龄患儿入院时病程已4天，入院时患儿均已出现神经源性肺水肿，数分钟出现肺出血。1例从入院到死亡不足1小时，1例2小时后死亡。此2例患儿就诊时已达4期，错过最佳抢救时机。1例死亡病例为6周岁，入院时患儿除发热、肢体稍乏力外，并无其他症状，入院后10小时突发肺水肿、肺出血积极抢救无效死亡。提示我们临床工作者在诊疗过程中一定慎之又慎，不能因为患儿超过5岁高危年龄段，临床症状不典型而疏忽大意。
27例患儿中，大多数外周血白细胞总数及中性粒百分比增高，仅3例升高，提示前者升高是手足口病脑炎期的高危因素。心肌酶增高、肝功受损少见，肾功受损未见。27例脑炎患儿脑电图检查均有异常，为慢波改变，符合病毒性脑炎特点，对明确诊断有一定的临床意义。
, 百拇医药
肺水肿的出现与患儿是否得到及时的治疗有关，手足口病并发脑炎，神经系统症状出现最快的2-36小时即可发展为肺水肿，此阶段病情往往很难以逆转，病死率高。有时2期和3期并非截然分开〖4〗，因此一旦并发脑炎，应及时采取各种措施阻断病情进展，有望阻止肺水肿、肺出血的发生。24例存活患儿在早期诊断后积极综合治疗，获得较好的疗效。因此，手足口病合并病毒性脑炎早期发现、早期积极治疗是提高治愈率的关键。
参考文献
[1] 褚福堂，胡亚美，江载芳等.实用儿科学〖M〗. 7版.北京:人民卫生出版社，2002： 759-763
[2] 张丽荣，林毅雄，李红霞等.2008年珠海肠道病毒71型分子流行病学研究，实用预防医学，2009,16(1)：56-57
[3] 逯广龙，马本宽，刘锴.重症手足口病73例临床分析.中国小儿急救医学，2010，17(2)：157-158
[4] 沈怀云，周瑞，陈贞祥等.手足口病并发病毒性脑炎20例临床分析.中国小儿急救医学，2010,17(6)：555-557, http://www.100md.com(王瑞红 吴亚双 刘宝军 范金梅)
【关键词】手足口病； 病毒性脑炎；临床表现；神经源性肺水肿
【中图分类号】R511 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0192-01
, 百拇医药 手足口病是由多种肠道病毒引起的常见传染病，包括肠道病毒71(EV71)，柯萨奇病毒A16(CoxA)、埃可病毒(Echo)的某些血清型。现将我院2011年收治的临床资料完整的27例手足口病合并病毒性脑炎的病例总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料及诊断标准:本组27例手足口病并发病毒性脑炎的患儿，符合第七版诸福棠《实用儿科学》病毒性脑炎的诊断标准〖1〗。其中男16例，女11例，年龄分布于7个月-7周岁，其中小于≤1岁5例，～2岁13例，～5岁6例，～7岁3例。来自农村23例，城市5例。
1.2 临床表现:发热26例，其中发热时间<3天9例，4-7天17例，发热程度：<38°C5例，<39°C 18例，>39°C 3例。手足均有典型皮疹或疱疹的26例，伴臀部皮疹的23例，双下肢出现皮疹的6例，伴口腔疱疹或溃疡的24例，1例仅表现口腔疱疹，手足臀未见。皮疹平均消退时间为6.13±2.45天。皮疹可在发热之前、同时或之后发生，无规律性。入院前病程最短1天，最长5天，平均2天。神经系统表现：精神差25例，其中嗜睡18例，7例烦躁易激惹，睡眠易惊27例，肢体肌阵挛12例，下肢无力23例，头痛9例，呕吐15例，共济失调5例，脑膜刺激征阳性12例。伴腹泻7例，咳嗽4例，四肢末梢凉血压增高4例。出现神经源性肺水肿3例，肺出血3例。
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1.3 辅助检查 血常规：外周血白细胞总数大于15×109/L15例，C反应蛋白增高3例，血糖正常19例，5例血糖轻微升高，4例>9mmol/L，心肌酶：CK-MB升高16例，其中升高超过2倍的2例，肝功能轻度异常的2例。脑脊液细胞数增高16例，分类以淋巴细胞为主，蛋白轻度升高5例，葡萄糖及氯化物正常。有24例患儿采集粪便、咽拭子进行病原学检查，EV71阳性15例，CoxA16阳性4例。X线胸片检查正常17例，双肺纹理增粗10例。脑电图检查均有异常，为慢波改变。头颅核磁检查3例， 2例正常，1例异常。
1.4 治疗方法:以《手足口病诊疗指南(2011年)》为依据进行综合治疗，所有患儿一经确诊即在严密监护下给予:(1)利巴韦林、中药喜炎平静点抗病毒。(2)控制颅高压，限制入量：20%甘露醇1-2g/kg·次,20-30分钟静脉滴注，每4-6小时1次，呋塞米1-2mg/kg·次，静脉推注，根据病情调整给药间隔及剂量，并注意补充生理需要量和电解质。(3)静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg分2次给予。(4)应用糖皮质激素，以甲泼尼龙10mg/kg.d冲击治疗，连用3天，其后以地塞米松0.3mg/kg·d维持治疗，病情稳定后，尽早减量或停用。(5)根据血压、循环的变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠或硝酸甘油，东莨菪碱等血管活性药，当出现肺水肿，口鼻喷泡沫时加用吗啡0.1mg/kg，皮下注射。(6)每 2小时测定血糖浓度，当血糖>11.1mmol/L，皮下注射胰岛素0.5U/kg·次。(7)对症治疗：降温、镇静、止惊、保护脑细胞，纠正水电解质失衡及酸碱平衡紊乱。(8)一旦出现神经源性肺水肿表现，及早机械通气。机械通气设置：采用压力控制模式(PCV)，初始参数：潮气量10-15ml/kg，呼吸频率20-30次/分，吸呼比1：1.0-1.2, PEEP8-12cmH2O，PIP 25-30 cmH2O。半小时后查血气分析，调整机械通气参数。
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1.5 转归：27例患儿死亡3例，存活的24例患儿除1例遗留左上肢活动障碍外，余预后良好。住院天数平均10.2天。3例死亡病例均发生神经源性肺水肿、肺出血。23例患儿皮疹1周左右消退，神经系统症状消失。出院前复查血常规和脑脊液，白细胞数恢复正常，临床治愈出院。
2 讨论
多数手足口病病例临床表现较轻，以发热和手、足、口、臀等部位的皮疹或疱疹为主要特征,预后良好。少数重症病例出现神经系统、循环系统或呼吸系统并发症，其中神经系统并发症可导致患儿较高的病死率，主要为脑炎型、脑膜炎型、脑脊髓炎型。个别病例病情进展快速，最终发生神经源性肺水肿、肺出血而死亡。EV71，CoxA16所致手足口病在临床症状上难以区别，EV71感染更易导致严重的并发症，手足口病爆发流行均由EV71引起〖2〗。本组资料中EV71感染占79%，CoxA16占21%，死亡3例均为EV71，死于肺水肿并发肺出血。说明手足口病并发脑炎的患儿，感染病原以EV71为主。3岁以下病例占88.9%，提示EV71感染引起的手足口病中并发脑炎的病例主要发生在婴幼儿。6个月以下的无病例，提示EV71感染引起的手足口病不易累及6个月以下婴儿，考虑可能与来自母体的抗体对手足口病具有保护作用〖3〗。
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本组资料手足口病并发脑炎多发生于皮疹出现后2-4天，大部分患儿有发热，早期主要伴随精神差、易惊或惊跳、呕吐、肢体无力等神经系统症状，部分患儿嗜睡或烦躁易激惹，严重意识障碍及抽搐少见。值得一提的是此类脑炎患儿基本都出现易惊或惊跳表现，时间长短不等。对已出现上述神经系统症状但尚未出现皮疹的患儿或因末梢循环差而皮疹不典型的患儿，更应高度重视，同时采取积极的检查及治疗。本组资料死亡3例，有2例均为10月龄， 2例10月龄患儿入院时病程已4天，入院时患儿均已出现神经源性肺水肿，数分钟出现肺出血。1例从入院到死亡不足1小时，1例2小时后死亡。此2例患儿就诊时已达4期，错过最佳抢救时机。1例死亡病例为6周岁，入院时患儿除发热、肢体稍乏力外，并无其他症状，入院后10小时突发肺水肿、肺出血积极抢救无效死亡。提示我们临床工作者在诊疗过程中一定慎之又慎，不能因为患儿超过5岁高危年龄段，临床症状不典型而疏忽大意。
27例患儿中，大多数外周血白细胞总数及中性粒百分比增高，仅3例升高，提示前者升高是手足口病脑炎期的高危因素。心肌酶增高、肝功受损少见，肾功受损未见。27例脑炎患儿脑电图检查均有异常，为慢波改变，符合病毒性脑炎特点，对明确诊断有一定的临床意义。
, 百拇医药
肺水肿的出现与患儿是否得到及时的治疗有关，手足口病并发脑炎，神经系统症状出现最快的2-36小时即可发展为肺水肿，此阶段病情往往很难以逆转，病死率高。有时2期和3期并非截然分开〖4〗，因此一旦并发脑炎，应及时采取各种措施阻断病情进展，有望阻止肺水肿、肺出血的发生。24例存活患儿在早期诊断后积极综合治疗，获得较好的疗效。因此，手足口病合并病毒性脑炎早期发现、早期积极治疗是提高治愈率的关键。
参考文献
[1] 褚福堂，胡亚美，江载芳等.实用儿科学〖M〗. 7版.北京:人民卫生出版社，2002： 759-763
[2] 张丽荣，林毅雄，李红霞等.2008年珠海肠道病毒71型分子流行病学研究，实用预防医学，2009,16(1)：56-57
[3] 逯广龙，马本宽，刘锴.重症手足口病73例临床分析.中国小儿急救医学，2010，17(2)：157-158
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