腰大池置管持续引流并鞘注地塞米松治疗蛛网膜下腔出血的临床观察栾城县医院
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【摘要】目的：探讨腰大池置管引流血性脑脊液及鞘注地塞米松治疗蛛网膜下腔出血(SAH)的价值。方法：56例SAH患者随机分为实验组30例，对照组26例。实验组采用腰大池穿刺置管引流加鞘注地塞米松，对照组采用药物保守治疗及多次腰穿脑脊液置换疗法，比较两种的积血清除时间、头痛消失时间、甘露醇总用量、再出血例数、血管痉挛例数及脑积水例数的发生率。结果：实验组的积血清除时间、头痛消失时间、甘露醇总用量、再出血例数、血管痉挛例数及脑积水例数均明显低于对照组。结论：腰穿置管引流并鞘注地塞米松是基层治疗SAH的一种安全而有效的手段。
【关键词】腰大池置管引流；蛛网膜下腔出血；地塞米松
【中图分类号】R743.35 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0365-01
蛛网膜下腔出血(SAH)是临床常见的急性脑血管病，症状重，并发症多，其发病率(5-20)/10万，死亡率25%，死亡者的致残率也接近50%(1)。再次出血和血管痉挛是死亡的主要原因。我院自2003年以来，在对其进行常规治疗的基础上，采用腰大池置管持续引流并鞘注地塞米松治疗，取得了良好的临床疗效。现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:选取2003年3月～2010年10月在我院住院经头颅CT证实的SAH患者，全部病例均符合1996年全国脑血管病学术会议制订的诊断标准。56例SAH患者，其中男38例，女18例。随机分为两组 实验组30例，男20例，女10例，年龄38～62岁，平均年龄48.8岁；对照组26例，男18例，女8例，年龄35～66岁，平均年龄49.5岁。所选病例中，头痛52例，嗜睡昏睡者14例，偏瘫者10例，浅昏迷者8例。所有病例均排除继发性和创伤性SAH。有下列情况者不予入选:①中深度昏迷者;②瞳孔不等大且有呼吸循环衰竭者;③有严重肝肾疾病者;④病程超过一周者。
1.2 治疗方法:所选择的56例病人按常规给予脱水降颅压、止血、预防感染、防止血管痉挛、脑保护以及对症治疗措施。治疗组在入院输入甘露醇、降低颅压后，即刻应用腰大池置管持续引流脑脊液的治疗措施。具体操作如下：患者取侧卧位,选择L3-4或L4-5棘突间隙为穿刺点,采用扬州市双菱医疗器械有限公司生产的一次性麻醉穿刺包(AS-S型).取16号穿刺针穿刺成功后，将硬膜导管植入腰大池，共进入10-12cm，有血性脑脊液流出后，拔出针芯，无菌敷贴固定导管，末端位于胸前接一次性输液器与无菌引流瓶相连，用输液器调速器调节滴速，4-5滴/分为宜，22-23小时可引流250-330毫升左右，然后鞘注地塞米松6毫克，闭管1-2小时后，继续开放引流，共引流5-10天，引流量约1500-2600毫升。对照组采用脑脊液置换术，每周腰穿2-3次，每次放出脑脊液20-30毫升，予等量的生理盐水置换，持续7-10天，引流总量40-120毫升。
1.3 观察指标：全部病例于术后第5天、10天、15天、20天、30天复查头颅CT，记录蛛网膜下腔积血的清除时间、头痛的缓解时间、甘露醇的应用总量以及再出血、脑血管痉挛和脑积水的发生例数。
2 结果
见表1。
表1
3 讨论
脑脊液由脑室内的脉络丛分泌而产生，流经侧脑室-三脑室-四脑室-枕大池和整个蛛网膜下腔通路，最后到上矢状窦旁蛛网膜颗粒被吸收，系动态的循环过程。每日脑脊液的产生量约为524毫升，循环量约为130-150毫升〖2〗。腰大池持续引流可减少颅内容物从而降低颅内压，且流速缓慢均匀，每小时约10-15毫升，有充分的时间使颅内压得以平衡，避免了一次腰穿所致单位时间内引流量较大而形成的压力梯度，减少了脑疝的发生率。
蛛网膜下腔出血后，出血的占位压迫、机械牵拉以及血性脑脊液对脑膜和血管的刺激，引起病人剧烈头痛，烦躁不安，随之而来的是脑血管痉挛、脑脊液循环障碍以及再出血。腰大池的持续引流，每天引流量大，甚至达到每天产生的生理量脑脊液，通过自然循环途径可将脑室以及蛛网膜下腔内血液及时排出体外，加快了积血的清除速度，减少蛛网膜下腔血液量及降低血性脑脊液浓度，迅速解除了颅内高压及血性脑脊液的刺激，一方面头痛症状迅速缓解，减少了再出血的发生以及减少了脱水药甘露醇的用量，减轻了甘露醇对心肾功能的损害对。对照组有一例急性肾功能衰竭而死亡。另一方面，血性脑脊液的迅速排出，同时鞘注地塞米松，防止了血块阻塞脑脊液的正常循环以及血液导致的蛛网膜颗粒的阻塞和粘连，避免了脑积水和血管痉挛的发生〖3〗。两组比较，在头痛消失时间、积血清除时间和甘露醇用量方面比较，P<0.01，具有显著的差异。关于脑血管痉挛发生的原因，主要是蛛网膜下腔积血中的血小板释放大量的5-羟色胺、内皮素、缓激肽等多种活性物质，致血管痉挛，随后积血中释放的氧血红蛋白是导致血管持续痉挛的又一主要因素〖4〗。因此说明应用腰大池置管持续脑脊液引流并鞘注地塞米松治疗SAH，在清除脑脊液积血、缓解头痛、减少甘露醇用量方面明显优于腰穿脑脊液置换术，也从病因上防止再出血、血管痉挛和脑积水的发生。
笔者认为，在基层医院，由于受到经济条件及医疗技术的限制，采用腰大池置管持续脑脊液引流并鞘注地塞米松治疗SAH，简单易行，副作用小 ......
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