别把内湿当虚治
【摘要】对内蒙古医学院张述文教授在当代历史条件下的内湿证辨识和治疗经验进行分析。目前内湿证较多，而且与传统的内湿证表现不尽相同,常被误认为虚证治疗而无效。当前，内湿证之所以与传统的内湿证表现不完全相同，其原因是人们的生活条件、饮食结构的变化，引起人体生理病理发生相应的变化所致。张教授发现头皮按之暄软对内湿证的辨认有意义，目前尚没发现古今文献有这一体征的记载及描述。
【关键词】内湿证;常见;辨识；治疗
【中图分类号】R25 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0573-02
在临床中常遇到一些患者，他们长期有疲乏、困倦、精神不振等症状，却久治无效。究其原因，是按虚证治疗的，内蒙古医学院教授张述文老师则认为此为内湿，并以苍术为主组方治疗，收到满意疗效，现释解其义，分析其因，供同道参考。
1 当前内湿证的主要成因
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中医的湿证有内湿、外湿之分。外湿可以引发内湿，有内湿者，亦易感受外湿。
张老师根据临床所见，认为近30年来的内湿证患者，主要由于饮食醇酒炙煿损伤脾胃，脾运失常，不能正常运化水湿，湿浊内生，留滞困脾，脾为湿困，湿邪不能运化排出而为患，于是发生内湿证。
2 内湿证是现代常见病
在过去长期的历史时期中，甚至到改革开放前，我国多数人在饮食上，以解决温饱为主，日常饮食，难得有肥腻、厚味、醇酒炙煿等“高粱厚味”，“高粱厚味”损伤脾胃所致的内湿证也就少见。加之当时条件下，生活、工作中体力活动多、强度较大，消耗也大，故肥胖者少，内湿证也少，即使有，也有不少是外湿困脾而成的内湿。
改革开放以来，人们生活水平不断提高，很多人在饮食上，经常是“高粱厚味”，醇酒炙煿，这样，日久必然损伤脾胃，引起脾失健运，湿浊内生。湿邪困脾，又加重了脾胃的损伤。久而久之发生了内湿证；另一方面，机械化程度不断提高、生活条件不断改善，人们的体力活动及其强度普遍降低，更有一些人，上班坐办公室，出门坐汽车，体力活动更少，但是饮食营养的摄入反而增加，因此，肥胖之人日多,肥人多痰湿。所以说，在当代历史条件下，内湿证、痰湿证较常见，而且有逐渐增加的趋势。
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另一方面，由于生活条件不断改善，目前几乎没有人像过去那样:顶风冒雨涉水受湿等。故而，人们一般很少感受外湿，因此，临床所见，外湿患者减少。
3 内湿证的临床表现
中医认为：“湿性重浊”，故湿证多见“头重如裹，周身困重，四肢酸懒沉重等症状……湿邪致病可出现各种秽浊症状，如面垢眵多，大便溏泻，下痢粘液脓血、小便浑浊，妇女白带多”等。……湿为阴邪，…… 最易阻遏气机，从而 使气机升降失常，经络阻滞不畅，常出现胸闷脘痞，小便短涩，大便不爽等症。……“。脾为湿困，运化失常，水湿停聚，”发为腹泻、尿少、水肿、腹水等〖1〗。湿性粘滞，缠绵难愈，故病程长,或易于反复发作。湿性趋于下，水肿以下肢为甚，湿邪下注，可发生淋浊、带下、泄痢等疾病。
以上是中医传统的内湿证病理变化和常见的症状，也是在人们长期生活在过去的历史条件下的内湿证的表现，中医同道们根据这些典型的症状表现，并不难辨认。但是在目前条件下，除头重如裹，倦怠乏力，胸脘痞闷，泛恶，口腻等症状与前述症状相同外，尚有与前述症状不同之处：如头部症状，除头重外，还有头部不清利，思维能力下降，记忆减退等。倦怠乏力，只是不愿意活动，但坚持活动、操持家务或搞些体力劳动，患者倦怠不加重甚或减轻。看书时间稍久，眼睛容易干涩、疲劳。嗜睡，但睡醒后往往并不解乏，因此，清晨起床后，仍感困倦，如果是学生，在上午上头两节课时，常打瞌睡。患者可有程度不等的尿浊，但是没有尿少、小便不利等情况。水肿较少，但部分患者晨起眼睑轻度肿胀或两手憋胀 ，活动后消失 。成年女性患者一般白带不多，特别是卫生条件好的人。鼻腔干燥，但无明显不适。大便一般很少有溏泻，多数患者大便干燥或偏于干燥(这与中医文献记载的脾湿证相反)。有程度不等的胸闷、心烦、 易怒等，轻者常被忽视 。阴雨天气，常有轻度全身不适感，往往不被重视。患者普遍食欲好、消化正常，喜欢贪杯饮酒 ，经常进食辛辣炙煿而不厌。
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在体征方面：舌苔厚腻较多〖2〗，但也有一部分患者苔滑或少苔。脉象应该见到缓、濡等〖3〗，但有不少患者并无此类脉象。头顶部皮肤按之暄软，虽然不是每个内湿证患者必备的，但这是一个重要体征(此前，没见到湿证有这种体征的文献记载)。有时候，从患者舌苔、脉象的表现上看，不支持内湿证，但按之头皮暄软，患者有明显的内湿证的表现，按内湿证治疗有效 。所以张老师认为，头皮暄软对于内湿证的辨认，比舌、脉更重要，虽然不是每个内湿证患者都有，但是很有参考价值。
上述内湿证的表现和变化，仍然是湿邪的性质和致病特点所决定的。只是患者个体差异以及湿浊之邪弥漫的部位不同，症状有异或程度不等。
当代历史条件下的内湿证的常见症状，其所以与过去的内湿症状略有不同，主要是是由于机体受上述内外环境变化影响的缘故。中医重视人与自然的统一性，人类生活在自然界中，外界各种的变化必然要影响人类的身体，产生相应的变化。所以，大自然环境的变化 、人们生活条件变化、饮食习惯的改变等，都会影响到人体生理、病理，临床表现也就发生了相应的变化。因此，同为内湿证，古今表现不尽相同。
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4 内湿证的辨证和与虚证的鉴别
张老师认为由于内湿证和气虚等证都有疲乏、倦怠欲卧，患者自感精力不足等症状，故而一些同道常把内湿证当成虚证治疗。怎样鉴别内湿证与虚证？他提出以下几个方面，可供参考：
4.1 体态：内湿证患者体态多丰腴或肥胖。
4.2 倦怠乏力：内湿证患者常常是：
4.2.1 不活动时感到疲困、乏力，适当活动后，疲乏不加重或反而减轻、消失。
4.2.2 饭后乏力明显，甚至连饭后刷碗都不想干，如果坚持洗刷碗筷，乏力并不加重。虚证患者的疲乏欲卧是活动或劳动后加重，休息后减轻或消失。
4.3 欲卧欲寐：内湿证患者睡一夜，仍感困倦，“好像没睡醒”，活动后减轻或消失。虚证患者则不然。
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4. 4 .内湿证患者多为经济条件好，不少是经常参加宴请或进食肥甘、嗜酒者，而且是体力活动少的人，至少是在相当长的时间内没有体力劳动史。
4.5 巅顶与舌苔：巅顶部皮肤按之暄浮，似软组织肿胀者；舌苔滑腻或厚腻者，均支持内湿证。
总之，需综合患者全身症状、体征，结合饮食、生活习惯，进行辩证。
5 和内湿证有关的疾病
内湿证经久不愈， 阻遏气机 使气机升降失常，经络不畅，脏腑失和，除单独发病外常继发多种其他疾病，张老师临床所见，最常见的是继发胆囊炎、胆石症、痛风。此外，痤疮、酒皶、荨麻疹等皮肤病中，不少患者兼有内湿表现。有内湿症状者，治疗中酌加祛湿药，可提高疗效，说明与内湿有关。
6 内湿证的治疗
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根据湿在上焦宜化，在中焦宜燥，在下焦宜利的原则 ，目前内湿证常有湿邪弥漫三焦的表现，据此，张教授自拟苍术汤，有较好疗效，方中用藿香 佩兰芳化上焦之湿； 用苍术、陈皮、厚朴、白蔻等行气宽中，燥中焦之湿；车前子 通草 竹叶使湿邪从小便利出。小便浑浊加黄柏。泛恶加半夏。白带多，合完带汤加减。兼有其他症状或疾病随证加减。方中以苍术为君，用量宜重，一般用30克左右。无特殊情况，其它药物按常规用量使用，煎煮时，芳香化浊药宜后下。湿性粘滞，缠绵难愈，一般服七剂后方可收效，继续服用(可加减变化)至愈。愈后强调饮食宜注意清淡，忌醇酒、辛辣、炙煿等。头顶皮肤暄软消失较慢，往往全身症状明显改善或消失，头顶部皮肤按之暄软仍没完全消失。
以上所述是张述文老师在内蒙古呼和浩特地区临床几十年的经验和体会，此地区气候干燥、少雨，至于南方等其他气候湿润地区的内湿证情况如何，欢迎同道赐教。
7 案例
病例较多，仅举一例痛风病者，说明与内湿有关：
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张姓,男,42岁,经商,住呼和浩特市玉泉区, 2010年12月8日初诊,诉：患痛风病十余年，在北京协和医院及本市几家大医院确诊,用中西药常规治疗均无满意疗效。开始，足部第一掌跖关节疼痛，目前已转移到两膝部。每次进食各种肉类、动物内脏、豆腐、花生米、西红柿、醋、以及各种酸性食物后，疼痛即发生。疼痛为撕裂般剧痛，难以忍受，不能下地走路，只能卧床，持续一天自行缓解。近来疼痛发作时，两髋关节也痛，不敢坐。全身症状有倦怠、 精神不振、 嗜睡、 头重而且不清利 、记忆减退、 心烦易怒， 小便有时见到明显尿液浑浊，味重。口中粘腻，不欲饮水，为排泄尿酸盐，强迫饮水。尚没发现痛风石。
既往：饮酒 吸烟 量较大，发病后已戒掉。
检查：舌苔白厚 脉沉细 头部按之有暄浮感。
治疗：以健脾利湿化痰，芳化湿浊为主， 用：苍术30克,生薏米30克，陈皮20克，厚朴10克，白蔻10克，藿香10克，佩兰15克，车前子20克，泽泻30克，威灵仙30克，浙贝母30克，水煎服。
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服10剂后，小便清利，气味减轻。精神状态好，困倦减轻， 心烦易怒消失。
服20剂后，全身症状继续改善，试着吃两次涮羊肉，关节也没疼痛，而服本药前 吃涮羊肉即疼痛难忍。
服30剂后来诊，诉：一直没发生关节疼痛，原来不能进食炖牛肉，否则关节疼痛，近来又吃过炖牛肉，关节无不适。
服药50剂来诊，诉：不久前，春节期间进食肉类水果等较多，只发生一次关节疼痛，很轻，不影响活动，没用其他药物，即自行消失。近来，平时进食少许肉类、苹果、西红柿等过去引发关节疼痛的食物，关节再无不适。继续用药巩固疗效。
参考文献
[1] 印会合.高等医药院校教材.中医基础理论〖M〗.上海：上海科学技术出版社，1984,96
[2] 朱文锋.新世纪全国高等中医药院校规划教材.中医诊断学〖M〗.北京：中国中医药出版社，2002.82
[3] 朱文锋.新世纪全国高等中医药院校规划教材.中医诊断学〖M〗.北京：中国中医药出版社，2002·117, 百拇医药(张孝合)
【关键词】内湿证;常见;辨识；治疗
【中图分类号】R25 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0573-02
在临床中常遇到一些患者，他们长期有疲乏、困倦、精神不振等症状，却久治无效。究其原因，是按虚证治疗的，内蒙古医学院教授张述文老师则认为此为内湿，并以苍术为主组方治疗，收到满意疗效，现释解其义，分析其因，供同道参考。
1 当前内湿证的主要成因
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中医的湿证有内湿、外湿之分。外湿可以引发内湿，有内湿者，亦易感受外湿。
张老师根据临床所见，认为近30年来的内湿证患者，主要由于饮食醇酒炙煿损伤脾胃，脾运失常，不能正常运化水湿，湿浊内生，留滞困脾，脾为湿困，湿邪不能运化排出而为患，于是发生内湿证。
2 内湿证是现代常见病
在过去长期的历史时期中，甚至到改革开放前，我国多数人在饮食上，以解决温饱为主，日常饮食，难得有肥腻、厚味、醇酒炙煿等“高粱厚味”，“高粱厚味”损伤脾胃所致的内湿证也就少见。加之当时条件下，生活、工作中体力活动多、强度较大，消耗也大，故肥胖者少，内湿证也少，即使有，也有不少是外湿困脾而成的内湿。
改革开放以来，人们生活水平不断提高，很多人在饮食上，经常是“高粱厚味”，醇酒炙煿，这样，日久必然损伤脾胃，引起脾失健运，湿浊内生。湿邪困脾，又加重了脾胃的损伤。久而久之发生了内湿证；另一方面，机械化程度不断提高、生活条件不断改善，人们的体力活动及其强度普遍降低，更有一些人，上班坐办公室，出门坐汽车，体力活动更少，但是饮食营养的摄入反而增加，因此，肥胖之人日多,肥人多痰湿。所以说，在当代历史条件下，内湿证、痰湿证较常见，而且有逐渐增加的趋势。
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另一方面，由于生活条件不断改善，目前几乎没有人像过去那样:顶风冒雨涉水受湿等。故而，人们一般很少感受外湿，因此，临床所见，外湿患者减少。
3 内湿证的临床表现
中医认为：“湿性重浊”，故湿证多见“头重如裹，周身困重，四肢酸懒沉重等症状……湿邪致病可出现各种秽浊症状，如面垢眵多，大便溏泻，下痢粘液脓血、小便浑浊，妇女白带多”等。……湿为阴邪，…… 最易阻遏气机，从而 使气机升降失常，经络阻滞不畅，常出现胸闷脘痞，小便短涩，大便不爽等症。……“。脾为湿困，运化失常，水湿停聚，”发为腹泻、尿少、水肿、腹水等〖1〗。湿性粘滞，缠绵难愈，故病程长,或易于反复发作。湿性趋于下，水肿以下肢为甚，湿邪下注，可发生淋浊、带下、泄痢等疾病。
以上是中医传统的内湿证病理变化和常见的症状，也是在人们长期生活在过去的历史条件下的内湿证的表现，中医同道们根据这些典型的症状表现，并不难辨认。但是在目前条件下，除头重如裹，倦怠乏力，胸脘痞闷，泛恶，口腻等症状与前述症状相同外，尚有与前述症状不同之处：如头部症状，除头重外，还有头部不清利，思维能力下降，记忆减退等。倦怠乏力，只是不愿意活动，但坚持活动、操持家务或搞些体力劳动，患者倦怠不加重甚或减轻。看书时间稍久，眼睛容易干涩、疲劳。嗜睡，但睡醒后往往并不解乏，因此，清晨起床后，仍感困倦，如果是学生，在上午上头两节课时，常打瞌睡。患者可有程度不等的尿浊，但是没有尿少、小便不利等情况。水肿较少，但部分患者晨起眼睑轻度肿胀或两手憋胀 ，活动后消失 。成年女性患者一般白带不多，特别是卫生条件好的人。鼻腔干燥，但无明显不适。大便一般很少有溏泻，多数患者大便干燥或偏于干燥(这与中医文献记载的脾湿证相反)。有程度不等的胸闷、心烦、 易怒等，轻者常被忽视 。阴雨天气，常有轻度全身不适感，往往不被重视。患者普遍食欲好、消化正常，喜欢贪杯饮酒 ，经常进食辛辣炙煿而不厌。
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在体征方面：舌苔厚腻较多〖2〗，但也有一部分患者苔滑或少苔。脉象应该见到缓、濡等〖3〗，但有不少患者并无此类脉象。头顶部皮肤按之暄软，虽然不是每个内湿证患者必备的，但这是一个重要体征(此前，没见到湿证有这种体征的文献记载)。有时候，从患者舌苔、脉象的表现上看，不支持内湿证，但按之头皮暄软，患者有明显的内湿证的表现，按内湿证治疗有效 。所以张老师认为，头皮暄软对于内湿证的辨认，比舌、脉更重要，虽然不是每个内湿证患者都有，但是很有参考价值。
上述内湿证的表现和变化，仍然是湿邪的性质和致病特点所决定的。只是患者个体差异以及湿浊之邪弥漫的部位不同，症状有异或程度不等。
当代历史条件下的内湿证的常见症状，其所以与过去的内湿症状略有不同，主要是是由于机体受上述内外环境变化影响的缘故。中医重视人与自然的统一性，人类生活在自然界中，外界各种的变化必然要影响人类的身体，产生相应的变化。所以，大自然环境的变化 、人们生活条件变化、饮食习惯的改变等，都会影响到人体生理、病理，临床表现也就发生了相应的变化。因此，同为内湿证，古今表现不尽相同。
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4 内湿证的辨证和与虚证的鉴别
张老师认为由于内湿证和气虚等证都有疲乏、倦怠欲卧，患者自感精力不足等症状，故而一些同道常把内湿证当成虚证治疗。怎样鉴别内湿证与虚证？他提出以下几个方面，可供参考：
4.1 体态：内湿证患者体态多丰腴或肥胖。
4.2 倦怠乏力：内湿证患者常常是：
4.2.1 不活动时感到疲困、乏力，适当活动后，疲乏不加重或反而减轻、消失。
4.2.2 饭后乏力明显，甚至连饭后刷碗都不想干，如果坚持洗刷碗筷，乏力并不加重。虚证患者的疲乏欲卧是活动或劳动后加重，休息后减轻或消失。
4.3 欲卧欲寐：内湿证患者睡一夜，仍感困倦，“好像没睡醒”，活动后减轻或消失。虚证患者则不然。
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4. 4 .内湿证患者多为经济条件好，不少是经常参加宴请或进食肥甘、嗜酒者，而且是体力活动少的人，至少是在相当长的时间内没有体力劳动史。
4.5 巅顶与舌苔：巅顶部皮肤按之暄浮，似软组织肿胀者；舌苔滑腻或厚腻者，均支持内湿证。
总之，需综合患者全身症状、体征，结合饮食、生活习惯，进行辩证。
5 和内湿证有关的疾病
内湿证经久不愈， 阻遏气机 使气机升降失常，经络不畅，脏腑失和，除单独发病外常继发多种其他疾病，张老师临床所见，最常见的是继发胆囊炎、胆石症、痛风。此外，痤疮、酒皶、荨麻疹等皮肤病中，不少患者兼有内湿表现。有内湿症状者，治疗中酌加祛湿药，可提高疗效，说明与内湿有关。
6 内湿证的治疗
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根据湿在上焦宜化，在中焦宜燥，在下焦宜利的原则 ，目前内湿证常有湿邪弥漫三焦的表现，据此，张教授自拟苍术汤，有较好疗效，方中用藿香 佩兰芳化上焦之湿； 用苍术、陈皮、厚朴、白蔻等行气宽中，燥中焦之湿；车前子 通草 竹叶使湿邪从小便利出。小便浑浊加黄柏。泛恶加半夏。白带多，合完带汤加减。兼有其他症状或疾病随证加减。方中以苍术为君，用量宜重，一般用30克左右。无特殊情况，其它药物按常规用量使用，煎煮时，芳香化浊药宜后下。湿性粘滞，缠绵难愈，一般服七剂后方可收效，继续服用(可加减变化)至愈。愈后强调饮食宜注意清淡，忌醇酒、辛辣、炙煿等。头顶皮肤暄软消失较慢，往往全身症状明显改善或消失，头顶部皮肤按之暄软仍没完全消失。
以上所述是张述文老师在内蒙古呼和浩特地区临床几十年的经验和体会，此地区气候干燥、少雨，至于南方等其他气候湿润地区的内湿证情况如何，欢迎同道赐教。
7 案例
病例较多，仅举一例痛风病者，说明与内湿有关：
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张姓,男,42岁,经商,住呼和浩特市玉泉区, 2010年12月8日初诊,诉：患痛风病十余年，在北京协和医院及本市几家大医院确诊,用中西药常规治疗均无满意疗效。开始，足部第一掌跖关节疼痛，目前已转移到两膝部。每次进食各种肉类、动物内脏、豆腐、花生米、西红柿、醋、以及各种酸性食物后，疼痛即发生。疼痛为撕裂般剧痛，难以忍受，不能下地走路，只能卧床，持续一天自行缓解。近来疼痛发作时，两髋关节也痛，不敢坐。全身症状有倦怠、 精神不振、 嗜睡、 头重而且不清利 、记忆减退、 心烦易怒， 小便有时见到明显尿液浑浊，味重。口中粘腻，不欲饮水，为排泄尿酸盐，强迫饮水。尚没发现痛风石。
既往：饮酒 吸烟 量较大，发病后已戒掉。
检查：舌苔白厚 脉沉细 头部按之有暄浮感。
治疗：以健脾利湿化痰，芳化湿浊为主， 用：苍术30克,生薏米30克，陈皮20克，厚朴10克，白蔻10克，藿香10克，佩兰15克，车前子20克，泽泻30克，威灵仙30克，浙贝母30克，水煎服。
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服10剂后，小便清利，气味减轻。精神状态好，困倦减轻， 心烦易怒消失。
服20剂后，全身症状继续改善，试着吃两次涮羊肉，关节也没疼痛，而服本药前 吃涮羊肉即疼痛难忍。
服30剂后来诊，诉：一直没发生关节疼痛，原来不能进食炖牛肉，否则关节疼痛，近来又吃过炖牛肉，关节无不适。
服药50剂来诊，诉：不久前，春节期间进食肉类水果等较多，只发生一次关节疼痛，很轻，不影响活动，没用其他药物，即自行消失。近来，平时进食少许肉类、苹果、西红柿等过去引发关节疼痛的食物，关节再无不适。继续用药巩固疗效。
参考文献
[1] 印会合.高等医药院校教材.中医基础理论〖M〗.上海：上海科学技术出版社，1984,96
[2] 朱文锋.新世纪全国高等中医药院校规划教材.中医诊断学〖M〗.北京：中国中医药出版社，2002.82
[3] 朱文锋.新世纪全国高等中医药院校规划教材.中医诊断学〖M〗.北京：中国中医药出版社，2002·117, 百拇医药(张孝合)