喉癌患者气管切开的呼吸道护理进展(1)
【摘 要】气管切开是喉癌患者主要的治疗手段之一，气管切开术后的护理质量，直接影响手术治疗的效果和患者的生命安全。从喉癌气管切开术后感染的预防、氧疗、气道湿化、吸痰护理、气管导管护理和口腔护理等六个方面，阐述了喉癌气管切开术后的护理措施及进展。
【关键词】喉癌；气管切开；呼吸道；护理
【中图分类号】R767.91 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0025-02
喉癌是耳鼻咽喉科最常见恶性肿瘤，其发病率近年来有明显上升的趋势，男女性别比例为2：1，老年人群较集中。喉癌治疗常采取以手术治疗为主的综合治疗方案。无论是全喉切除、半喉切除、喉裂开术或其它手术方式，均需行气管切开术。气管切开后，造成黏液纤毛系统损伤，使其清除异物的能力大大降低，且空气直接从气管套管进入呼吸道，鼻腔调节温湿度和过滤空气的生理作用丧失，如护理不当，极易造成呼吸道阻塞、黏膜溃疡、下呼吸道感染等并发症[1]的发生，从而影响手术的成功与否。近年来，喉癌气管切开术后患者，预防呼吸道感染、吸氧、吸痰及气道湿化等护理措施都有了很大的改进。本文就喉癌气管切开术后感染的预防、氧疗、气道湿化、吸痰护理、气管导管护理和口腔护理等六个方面，阐述了喉癌气管切开术后的护理措施及进展，现综述如下：
, 百拇医药
1 预防呼吸道感染 气管切开术后感染部位以下呼吸道感染最多，占其感染率的93.8%。研究证实，气管导管本身就可以削弱呼吸道防御能力，96%的气管导管出现菌群定植，容易引起感染[2]。
1.1 加强护理人员培训，增强抗感染意识。控制医院感染，人是最关键因素。护理气管切开患者，首先要对全科护理人员进行院感知识培训，提高每一个护理人员控制感染的意识和能力。内容包括老年人呼吸道特点、气管切开术后感染的相关因素、手卫生知识等，使其自觉严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作原则。
1.2 提供便捷的手卫生措施和物品。实验证明【1】，医护人员的手传播细菌而造成的医院感染占30%。病房卫生间要有流动水，备有洗手液。病人床边备快速手消毒剂，以方便医护人员取用。
1.3 严格执行探视陪伴制度。尽可能减少探视频率和人数，有急性上呼吸道感染的探视人员或工作人员禁止进入病房。
, 百拇医药
1.4 保持空气洁净。通风换气是净化空气最简单有效的方法。病室每日开窗通风2-4次，每次30-60分钟；用含500mg/L的有效氯擦拭房间地面和物品；紫外线消毒房间每日一次，每次30-60分钟。
2 氧疗护理
2.1 根据患者病情，遵医嘱选择合适的氧流量。有文献报道[3]，氧气流量不能高于6L/Min，因气管切开后，氧气导管直接放入气管套管中4-6cm ,氧气额外流失的很少；其次，氧流量太高可影响气管黏膜纤毛运动的能力，对排痰不利，而使痰液坠积到呼吸道深部；而氧流量低于3L/Min则不能纠正缺氧。
2.2 常规用蒸馏水或灭菌注射用水加入氧气湿化瓶中进行湿化。贾淑娟曾有文献报道[4]，气管切开患者用恒温湿化给氧法，患者感觉呼吸道温和舒适、通畅，可提高氧疗效。最佳方法是使用新型的加温加湿吸氧装置，在湿化瓶中金属棒可把水加热至37℃,从而达到湿化作用。
, http://www.100md.com
2.3 严密监测血氧饱和度(Spo2)。当Spo2 低于 90%时，应立即查找原因，在排除传感器松动、脱落情况外，应迅速查看是否有痰堵、缺氧等原因，立即采取相应的抢救措施。必要时根据医嘱正确采集动脉血进行血气分析。
3 气道湿化
3.1 湿化液的选择 最常用的气道湿化液为生理盐水250ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4000U，术后前三天或气道水肿明显者可加入地塞米松5mg；刘丽红等的研究[5]认为，有干痂或血痂时用2.5%碳酸氢钠溶液稀释痰液效果最好；李贤等的研究报道[6]，每天取氧氟沙星注射液100 ml+沐舒坦5 ml+糜蛋白酶4000U作为湿化液；另据宫成艳报道[7]，采用生理盐水+5%碳酸氢钠以4：1比或根据痰培养选择敏感抗生素与生理盐水。
3.2 湿化方式 实验证明，肺部感染率随着气管湿化的程度而降低[8] 。气管切开后，呼吸道水分丢失可增加800ml/日[9]，要保证患者每日液体摄入量2500-3000 ml，房间配备加湿器，控制室温20-22℃，相对湿度80-90%。房间墙壁悬挂温湿度计，及时调控。(1)持续气道湿化：传统的方法是将药物加入生理盐水250ml中，通过输液器缓慢滴注。此方法简便易行，但速度控制不精确，且容易与静脉输液的溶液混淆，存在安全隐患。目前，多采用微量注射泵持续湿化法。因其有准确、匀速，湿化液延气管壁缓慢流入气道，对气道刺激性小，患者感觉舒适，同时也减少了护理工作量而被广泛应用于临床。(2)人工鼻湿化：人工鼻能模拟鼻的功能，将呼出气体中的热和水气收集并保留下来，吸入时气体经过人工鼻，以温湿的状态进入气道内，保证气体获得有效、适当的湿化；同时，它对细菌有一定的过滤作用，能有效降低气道感染的发生。人工鼻的优点是温湿度接近生理需求，可保持良好的湿化状态；对呼吸道无刺激，不会引起刺激性呛咳；减少了吸痰次数；避免呼吸道分泌物外喷，减少污染被服的机会，减轻护理工作量；与气管套管衔接紧密，变换体位、起床活动时不易脱开，随时保持湿化状态，还可有效避免异物进入气道。人工鼻的缺点是价格稍贵；欧美金等【10】研究发现，人工鼻一经清洁消毒，其中的氯化锂将失去湿化和过滤作用。人工鼻只能一次性使用，每24小时必需更换一次，污染严重时需立即更换，否则，不但没有湿化和过滤作用，还可能成为细菌的培养基而导致呼吸道感染，不适合气道分泌物过多的患者。(3)气道冲洗：据陈丹霞报道[9]，每2h气道灌洗1次，方法是在气管内注入10-20ml，双手叩击背部，吸氧，翻身再扣另一侧背部，然后吸痰。而杜燕等的报道[3]是用0.45%氯化钠或2%碳酸氢钠2-5 ml，于每次吸痰前，于患者吸气时注入气道，注入冲洗液后给予吸痰或扣背，使冲洗液和黏稠的痰液混合震动后利于吸出。笔者通过多年的临床护理实践，不主张进行气道冲洗，原因为：气道冲洗从理论上讲必需是患者吸气时，而实际上这是很难把握的，速度也不容易控制，常因患者的呼吸而使液体外喷，甚至淋湿气管切开处敷料；对于咳嗽反射好的患者，常引起刺激性呛咳、憋气等不适，导致Spo2急剧下降；还可造成逆行感染；短时间内大量液体进入气道，极易坠积到呼吸道深部而造成吸引困难。(4)雾化吸入：有超声雾化吸入和氧气驱动雾化吸入2种。每日2-4次，具体根据患者痰液的粘稠度、性状、量和有无呼吸道感染而定。雾化药物常规为生理盐+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4000U，痰液黏稠者用沐舒坦效果更佳，还有报道[9]加入博利康尼等药物。(5)气管套管口用2块消毒湿纱布覆盖，也可湿化干燥的气体。为保持纱布的湿度，需每2h对准套管口在纱布上缓慢注射生理盐水或湿化液，同时不可太湿，以免污染气管切开处敷料并给患者带来不适。此方法不足之处是纱布易被患者咳嗽吹落或因患者变换体位而滑脱，当患者起床活动时必须拿开，无法达到应有的湿化效果。, http://www.100md.com(司华芹)
【关键词】喉癌；气管切开；呼吸道；护理
【中图分类号】R767.91 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0025-02
喉癌是耳鼻咽喉科最常见恶性肿瘤，其发病率近年来有明显上升的趋势，男女性别比例为2：1，老年人群较集中。喉癌治疗常采取以手术治疗为主的综合治疗方案。无论是全喉切除、半喉切除、喉裂开术或其它手术方式，均需行气管切开术。气管切开后，造成黏液纤毛系统损伤，使其清除异物的能力大大降低，且空气直接从气管套管进入呼吸道，鼻腔调节温湿度和过滤空气的生理作用丧失，如护理不当，极易造成呼吸道阻塞、黏膜溃疡、下呼吸道感染等并发症[1]的发生，从而影响手术的成功与否。近年来，喉癌气管切开术后患者，预防呼吸道感染、吸氧、吸痰及气道湿化等护理措施都有了很大的改进。本文就喉癌气管切开术后感染的预防、氧疗、气道湿化、吸痰护理、气管导管护理和口腔护理等六个方面，阐述了喉癌气管切开术后的护理措施及进展，现综述如下：
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1 预防呼吸道感染 气管切开术后感染部位以下呼吸道感染最多，占其感染率的93.8%。研究证实，气管导管本身就可以削弱呼吸道防御能力，96%的气管导管出现菌群定植，容易引起感染[2]。
1.1 加强护理人员培训，增强抗感染意识。控制医院感染，人是最关键因素。护理气管切开患者，首先要对全科护理人员进行院感知识培训，提高每一个护理人员控制感染的意识和能力。内容包括老年人呼吸道特点、气管切开术后感染的相关因素、手卫生知识等，使其自觉严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作原则。
1.2 提供便捷的手卫生措施和物品。实验证明【1】，医护人员的手传播细菌而造成的医院感染占30%。病房卫生间要有流动水，备有洗手液。病人床边备快速手消毒剂，以方便医护人员取用。
1.3 严格执行探视陪伴制度。尽可能减少探视频率和人数，有急性上呼吸道感染的探视人员或工作人员禁止进入病房。
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1.4 保持空气洁净。通风换气是净化空气最简单有效的方法。病室每日开窗通风2-4次，每次30-60分钟；用含500mg/L的有效氯擦拭房间地面和物品；紫外线消毒房间每日一次，每次30-60分钟。
2 氧疗护理
2.1 根据患者病情，遵医嘱选择合适的氧流量。有文献报道[3]，氧气流量不能高于6L/Min，因气管切开后，氧气导管直接放入气管套管中4-6cm ,氧气额外流失的很少；其次，氧流量太高可影响气管黏膜纤毛运动的能力，对排痰不利，而使痰液坠积到呼吸道深部；而氧流量低于3L/Min则不能纠正缺氧。
2.2 常规用蒸馏水或灭菌注射用水加入氧气湿化瓶中进行湿化。贾淑娟曾有文献报道[4]，气管切开患者用恒温湿化给氧法，患者感觉呼吸道温和舒适、通畅，可提高氧疗效。最佳方法是使用新型的加温加湿吸氧装置，在湿化瓶中金属棒可把水加热至37℃,从而达到湿化作用。
, http://www.100md.com
2.3 严密监测血氧饱和度(Spo2)。当Spo2 低于 90%时，应立即查找原因，在排除传感器松动、脱落情况外，应迅速查看是否有痰堵、缺氧等原因，立即采取相应的抢救措施。必要时根据医嘱正确采集动脉血进行血气分析。
3 气道湿化
3.1 湿化液的选择 最常用的气道湿化液为生理盐水250ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4000U，术后前三天或气道水肿明显者可加入地塞米松5mg；刘丽红等的研究[5]认为，有干痂或血痂时用2.5%碳酸氢钠溶液稀释痰液效果最好；李贤等的研究报道[6]，每天取氧氟沙星注射液100 ml+沐舒坦5 ml+糜蛋白酶4000U作为湿化液；另据宫成艳报道[7]，采用生理盐水+5%碳酸氢钠以4：1比或根据痰培养选择敏感抗生素与生理盐水。
3.2 湿化方式 实验证明，肺部感染率随着气管湿化的程度而降低[8] 。气管切开后，呼吸道水分丢失可增加800ml/日[9]，要保证患者每日液体摄入量2500-3000 ml，房间配备加湿器，控制室温20-22℃，相对湿度80-90%。房间墙壁悬挂温湿度计，及时调控。(1)持续气道湿化：传统的方法是将药物加入生理盐水250ml中，通过输液器缓慢滴注。此方法简便易行，但速度控制不精确，且容易与静脉输液的溶液混淆，存在安全隐患。目前，多采用微量注射泵持续湿化法。因其有准确、匀速，湿化液延气管壁缓慢流入气道，对气道刺激性小，患者感觉舒适，同时也减少了护理工作量而被广泛应用于临床。(2)人工鼻湿化：人工鼻能模拟鼻的功能，将呼出气体中的热和水气收集并保留下来，吸入时气体经过人工鼻，以温湿的状态进入气道内，保证气体获得有效、适当的湿化；同时，它对细菌有一定的过滤作用，能有效降低气道感染的发生。人工鼻的优点是温湿度接近生理需求，可保持良好的湿化状态；对呼吸道无刺激，不会引起刺激性呛咳；减少了吸痰次数；避免呼吸道分泌物外喷，减少污染被服的机会，减轻护理工作量；与气管套管衔接紧密，变换体位、起床活动时不易脱开，随时保持湿化状态，还可有效避免异物进入气道。人工鼻的缺点是价格稍贵；欧美金等【10】研究发现，人工鼻一经清洁消毒，其中的氯化锂将失去湿化和过滤作用。人工鼻只能一次性使用，每24小时必需更换一次，污染严重时需立即更换，否则，不但没有湿化和过滤作用，还可能成为细菌的培养基而导致呼吸道感染，不适合气道分泌物过多的患者。(3)气道冲洗：据陈丹霞报道[9]，每2h气道灌洗1次，方法是在气管内注入10-20ml，双手叩击背部，吸氧，翻身再扣另一侧背部，然后吸痰。而杜燕等的报道[3]是用0.45%氯化钠或2%碳酸氢钠2-5 ml，于每次吸痰前，于患者吸气时注入气道，注入冲洗液后给予吸痰或扣背，使冲洗液和黏稠的痰液混合震动后利于吸出。笔者通过多年的临床护理实践，不主张进行气道冲洗，原因为：气道冲洗从理论上讲必需是患者吸气时，而实际上这是很难把握的，速度也不容易控制，常因患者的呼吸而使液体外喷，甚至淋湿气管切开处敷料；对于咳嗽反射好的患者，常引起刺激性呛咳、憋气等不适，导致Spo2急剧下降；还可造成逆行感染；短时间内大量液体进入气道，极易坠积到呼吸道深部而造成吸引困难。(4)雾化吸入：有超声雾化吸入和氧气驱动雾化吸入2种。每日2-4次，具体根据患者痰液的粘稠度、性状、量和有无呼吸道感染而定。雾化药物常规为生理盐+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4000U，痰液黏稠者用沐舒坦效果更佳，还有报道[9]加入博利康尼等药物。(5)气管套管口用2块消毒湿纱布覆盖，也可湿化干燥的气体。为保持纱布的湿度，需每2h对准套管口在纱布上缓慢注射生理盐水或湿化液，同时不可太湿，以免污染气管切开处敷料并给患者带来不适。此方法不足之处是纱布易被患者咳嗽吹落或因患者变换体位而滑脱，当患者起床活动时必须拿开，无法达到应有的湿化效果。, http://www.100md.com(司华芹)