多发肋骨骨折伴胸外伤至创伤性湿肺36例患者的护理(1)
【摘 要】总结36例多发肋骨骨折伴胸外伤至创伤性湿肺患者的护理。方法：伴胸外伤至创伤性湿肺保守治疗的同时采取系统的护理措施。结果：36例肋骨骨折治疗后痊愈，无死亡病例。结论：对伴胸外伤至创伤性湿肺实施早期生理、心理护理及针对性护理，可降低患者并发症，促进患者康复。
【关键词】多发肋骨骨折；胸部外伤；创伤性湿肺；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0272-02
创伤性湿肺是指胸部闭合性创伤后肺内液体及分泌物增多，积蓄在肺泡及支气管中形成的一种综合症。主要症状为胸痛、咳嗽、咳痰、痰不易咳出、进行性呼吸困难。早期的病理改变主要是肺泡内出血、肺不张、水肿、实质和实质破坏造成肺通气/灌注比例失调，引起组织缺氧。同时原发或继发炎症反应又进一步引起健康肺组织的损伤，进而引发全肺损伤。肺泡表面活性物质减少造成全身组织缺氧。多发肋骨骨折患者往往伴有胸部创伤引起的疼痛，导致患者不敢用力咳嗽、深呼吸，致肺部症状加重。
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1 临床资料
1.1 一般治疗：本组36例，男性21例，女性15例，年龄3—75岁，平均年龄39岁。车祸挤压伤24例，坠跌伤6例，其他外力致伤6例。本组入院胸片或胸部CT检查结果均显示多发肋骨骨折并肺挫伤、创伤性湿肺，其中1-3根肋骨骨折22例，多发肋骨骨折(4根以上)7例，双侧多发肋骨骨折7例。
1.2 结果：2例患者年龄偏大自动出院，3例患者双侧多发肋骨骨折肺挫伤并胸部反常呼吸低氧血症难纠正送SICU机械通气辅助监护治疗。31例患者给心理疏导、胸带固定、氧疗纠正低氧血症、镇痛处置，有效咳嗽、咳痰、有效气道护理、保持呼吸道通畅，膨肺护理、持续氧气雾化吸入、静脉输液等治疗后均康复出院。
2 护理
2.1 一般护理
多发肋骨骨折合并创伤性湿肺患者，病情发展快，往往变化比较复杂，早期患者容易出现休克，并进一步恶化成急性肺损失(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。明确诊断和评估后，首先要维护呼吸和循环功能稳定，积极抗休克治疗，严密观察神志、瞳孔、呼吸、血压、心率、中心静脉压、脉搏、尿量等变化。如发现患者面色苍白、脉搏快弱、血压下降、有心率、心律异常，提示有失血性休克，应及时通知医生处理。尿量观察应每小时记录一次，观察有无胸部开放性伤口、皮下气肿、气管移位、肋骨骨折情况。观察呼吸是否对称，有无反常呼吸等。备好抢救用品，做好血常规、尿常规、动脉血气分析、中心静脉压等监护记录。
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2.2 疼痛的护理
此类患者由于创伤较大伴多处肋骨骨折，病情重，疼痛明显，疼痛可诱发神经性低血压，并使患者无法进行深呼吸、咳嗽、翻身、坐起等床上活动，因而造成气管分泌物潴留、流、肺膨胀不全、通气不足、死腔增加，进一步加重肺水肿继而发展为高碳酸血症、低氧血症导致患者出现呼吸异常。根据患者的情况阶段给予或用微量泵持续泵入止痛剂，注意观察镇痛效果，适当调节泵内药液速度，并检测生命体征变化，观察有无呼吸抑制，针对这样情况给患者讲解疼痛的可能性，减轻焦虑恐惧心理，提高对疼痛的耐受力。患者进行深呼吸和咳嗽时，固定患者胸部，减轻对伤口和骨折部位的震动，以减轻疼痛。
2.3 低氧血症的护理
相关研究表明，创伤初期，由于创伤、疼痛等种种原因，造成功能残气量下降肺泡萎陷，肺毛细血管膜的通气性增强，肺泡毛细血管膜的通气性增强，液体跨过肺泡毛细血管膜漏入肺的细胞间隙，致肺内液体(如粘液、血液、浆液)的潴留，形成肺间质水肿，最终形成肺水肿，使肺的顺应性下降，这是形成湿肺的主要原因。此外，多种炎症细胞、血小板及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的肺炎症反应，最终可引起肺泡膜损伤，通透性增加和微血栓形成，并可造成肺泡上皮损伤，表面活性物质减少或消失，加重肺水肿和肺不张，从而引起肺的氧合功能障碍，导致顽固性的低氧血症。患者表现呼吸异常、呼吸浅快、鼻翼煽动、有气促、呼吸困难、口唇、甲床紫绀、血氧饱和度不能测出，经过加压面罩给氧仍不能纠正，而氧是细胞生存最重要的环境因素，研究表明低氧可抑制人造血干细胞向成骨细胞分化，延迟其成骨的时间。针对低氧血症，临床上除常规翻身拍背、雾化吸入、吸痰等措施外，常以低浓度氧流量2-3L/min吸入，但对于多发肋骨骨折合并创伤性湿肺的患者，常规的吸氧往往效果不佳，持续氧气雾化吸入氧流量为4-6L/min的氧气作为驱动力，利用氧流量造成的压力直接将液滴撞击成微小的颗粒，使药液雾化并推动雾化颗粒随患者呼吸缓慢均匀的进入气道深部，创伤性湿肺的患者，氧浓度不可>50%，如吸入氧浓度>50%就可引起肺损害。若痰液黏稠无法排出者可在吸入液中加入抗生素，地塞米松和糜蛋白酶等药物。若给氧的湿化瓶中加入酒精，使酒精浓度为20%，吸入酒精氧后血PaO2增幅为143.9%，对气管粘膜及肺汽壁损伤较轻，可预防和减轻肺水肿。不仅有雾化消炎的疗效又有氧疗作用，并且可使吸入气体中的氧含量得以有效的保障和提高。同时气道始终处于湿化状态，痰液黏稠度降低，有助于患者自行咳出，减少或避免机械吸痰及吸痰可能引起的缺氧机会。维持了较好的氧合状态。本组患者均采用持续氧气雾化吸入，多发肋骨骨折合并创伤性湿肺患者，病情重，表现形式复杂，氧疗时注意观察生命体征尤其是胸部体征，肺部听诊情况，呼吸深浅、快慢节律及形态变化。氧流量不能随意加大，雾化器内液体不能太多，以免大的水滴随气流进入呼吸道，加重湿肺症状，造成患者呛咳甚至窒息。同时多发肋骨患者一般取平卧或低半卧位，由于长期卧床体位相对固定，活动受限，肺部受损支气管纤毛运动低下，致呼吸道的分泌物容易滞留在气管和支气管内不易排出，加重湿肺症状。鼓励患者多饮水，每天在2500ml以上，是维持湿化器简单经济的方式。对无力咳嗽、咳痰者，先用右手食指和中指按压总气管(相当于天突穴)以刺激气管引起咳嗽，或用双手压迫患者胸部，嘱患者用力咳嗽，以加强膈肌的力量。本组患者排痰效果较好。, http://www.100md.com(尹瑞娟)
【关键词】多发肋骨骨折；胸部外伤；创伤性湿肺；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0272-02
创伤性湿肺是指胸部闭合性创伤后肺内液体及分泌物增多，积蓄在肺泡及支气管中形成的一种综合症。主要症状为胸痛、咳嗽、咳痰、痰不易咳出、进行性呼吸困难。早期的病理改变主要是肺泡内出血、肺不张、水肿、实质和实质破坏造成肺通气/灌注比例失调，引起组织缺氧。同时原发或继发炎症反应又进一步引起健康肺组织的损伤，进而引发全肺损伤。肺泡表面活性物质减少造成全身组织缺氧。多发肋骨骨折患者往往伴有胸部创伤引起的疼痛，导致患者不敢用力咳嗽、深呼吸，致肺部症状加重。
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1 临床资料
1.1 一般治疗：本组36例，男性21例，女性15例，年龄3—75岁，平均年龄39岁。车祸挤压伤24例，坠跌伤6例，其他外力致伤6例。本组入院胸片或胸部CT检查结果均显示多发肋骨骨折并肺挫伤、创伤性湿肺，其中1-3根肋骨骨折22例，多发肋骨骨折(4根以上)7例，双侧多发肋骨骨折7例。
1.2 结果：2例患者年龄偏大自动出院，3例患者双侧多发肋骨骨折肺挫伤并胸部反常呼吸低氧血症难纠正送SICU机械通气辅助监护治疗。31例患者给心理疏导、胸带固定、氧疗纠正低氧血症、镇痛处置，有效咳嗽、咳痰、有效气道护理、保持呼吸道通畅，膨肺护理、持续氧气雾化吸入、静脉输液等治疗后均康复出院。
2 护理
2.1 一般护理
多发肋骨骨折合并创伤性湿肺患者，病情发展快，往往变化比较复杂，早期患者容易出现休克，并进一步恶化成急性肺损失(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。明确诊断和评估后，首先要维护呼吸和循环功能稳定，积极抗休克治疗，严密观察神志、瞳孔、呼吸、血压、心率、中心静脉压、脉搏、尿量等变化。如发现患者面色苍白、脉搏快弱、血压下降、有心率、心律异常，提示有失血性休克，应及时通知医生处理。尿量观察应每小时记录一次，观察有无胸部开放性伤口、皮下气肿、气管移位、肋骨骨折情况。观察呼吸是否对称，有无反常呼吸等。备好抢救用品，做好血常规、尿常规、动脉血气分析、中心静脉压等监护记录。
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2.2 疼痛的护理
此类患者由于创伤较大伴多处肋骨骨折，病情重，疼痛明显，疼痛可诱发神经性低血压，并使患者无法进行深呼吸、咳嗽、翻身、坐起等床上活动，因而造成气管分泌物潴留、流、肺膨胀不全、通气不足、死腔增加，进一步加重肺水肿继而发展为高碳酸血症、低氧血症导致患者出现呼吸异常。根据患者的情况阶段给予或用微量泵持续泵入止痛剂，注意观察镇痛效果，适当调节泵内药液速度，并检测生命体征变化，观察有无呼吸抑制，针对这样情况给患者讲解疼痛的可能性，减轻焦虑恐惧心理，提高对疼痛的耐受力。患者进行深呼吸和咳嗽时，固定患者胸部，减轻对伤口和骨折部位的震动，以减轻疼痛。
2.3 低氧血症的护理
相关研究表明，创伤初期，由于创伤、疼痛等种种原因，造成功能残气量下降肺泡萎陷，肺毛细血管膜的通气性增强，肺泡毛细血管膜的通气性增强，液体跨过肺泡毛细血管膜漏入肺的细胞间隙，致肺内液体(如粘液、血液、浆液)的潴留，形成肺间质水肿，最终形成肺水肿，使肺的顺应性下降，这是形成湿肺的主要原因。此外，多种炎症细胞、血小板及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的肺炎症反应，最终可引起肺泡膜损伤，通透性增加和微血栓形成，并可造成肺泡上皮损伤，表面活性物质减少或消失，加重肺水肿和肺不张，从而引起肺的氧合功能障碍，导致顽固性的低氧血症。患者表现呼吸异常、呼吸浅快、鼻翼煽动、有气促、呼吸困难、口唇、甲床紫绀、血氧饱和度不能测出，经过加压面罩给氧仍不能纠正，而氧是细胞生存最重要的环境因素，研究表明低氧可抑制人造血干细胞向成骨细胞分化，延迟其成骨的时间。针对低氧血症，临床上除常规翻身拍背、雾化吸入、吸痰等措施外，常以低浓度氧流量2-3L/min吸入，但对于多发肋骨骨折合并创伤性湿肺的患者，常规的吸氧往往效果不佳，持续氧气雾化吸入氧流量为4-6L/min的氧气作为驱动力，利用氧流量造成的压力直接将液滴撞击成微小的颗粒，使药液雾化并推动雾化颗粒随患者呼吸缓慢均匀的进入气道深部，创伤性湿肺的患者，氧浓度不可>50%，如吸入氧浓度>50%就可引起肺损害。若痰液黏稠无法排出者可在吸入液中加入抗生素，地塞米松和糜蛋白酶等药物。若给氧的湿化瓶中加入酒精，使酒精浓度为20%，吸入酒精氧后血PaO2增幅为143.9%，对气管粘膜及肺汽壁损伤较轻，可预防和减轻肺水肿。不仅有雾化消炎的疗效又有氧疗作用，并且可使吸入气体中的氧含量得以有效的保障和提高。同时气道始终处于湿化状态，痰液黏稠度降低，有助于患者自行咳出，减少或避免机械吸痰及吸痰可能引起的缺氧机会。维持了较好的氧合状态。本组患者均采用持续氧气雾化吸入，多发肋骨骨折合并创伤性湿肺患者，病情重，表现形式复杂，氧疗时注意观察生命体征尤其是胸部体征，肺部听诊情况，呼吸深浅、快慢节律及形态变化。氧流量不能随意加大，雾化器内液体不能太多，以免大的水滴随气流进入呼吸道，加重湿肺症状，造成患者呛咳甚至窒息。同时多发肋骨患者一般取平卧或低半卧位，由于长期卧床体位相对固定，活动受限，肺部受损支气管纤毛运动低下，致呼吸道的分泌物容易滞留在气管和支气管内不易排出，加重湿肺症状。鼓励患者多饮水，每天在2500ml以上，是维持湿化器简单经济的方式。对无力咳嗽、咳痰者，先用右手食指和中指按压总气管(相当于天突穴)以刺激气管引起咳嗽，或用双手压迫患者胸部，嘱患者用力咳嗽，以加强膈肌的力量。本组患者排痰效果较好。, http://www.100md.com(尹瑞娟)