改良石膏外固定治疗肩锁关节脱位
【摘 要】目的：探讨改良石膏外固定方法在治疗肩锁关节脱位中的有效性。方法：改良石膏外固定肩锁关节脱位。结果：本组均获随访，时间2-10个月，优23例，良2例。结论：改良石膏外固定治疗肩锁关节脱位的疗效是可靠的，可行的。
【关键词】改良；石膏外固定；肩锁关节脱位
【中图分类号】R681.7 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0426-02
肩锁关节脱位多为为直接暴力引起，伤后局部隆起、压痛、肿胀与对侧对比外观明显。伤肢外展、上举较困难，前屈后伸活动受限，局部疼痛加剧。检查肩锁关节处可摸到一个凹陷及肩锁关节松动。X线照片检查可明显显示锁骨外端向上移位；肩锁关节半脱位时移动不明显，诊疗较困难，有时需行两上肢向下牵引摄双侧肩锁关节X片以明确诊断。临床上肩锁关节脱位后复位较容易，但普通外固定后难以有效固定，致使复位失败。我院自2000年以来采用手法复位改良石膏外固定治疗，疗效满意。现报告如下。
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1 病例资料
1.1 一般资料
本组25例，年龄24～62岁，平均年龄35岁，伤后至就诊时间2小时到1周，均未住院；其中男18例，女7例；脱位分度，I度2例，II度23例。采用LazzcanO标准：优 ：肩部无疼痛，无自觉和他觉力量减弱，肩关节活动正常，恢复原工作。良：肩关节活动有轻微疼痛，活动度受限，外展上举达不到180°，自觉力量减弱。差：活动时疼痛，力量弱，活动受限。本组均做随访，随访时间2—10个月。
1.2 复位及固定方法
按压翘起的肩锁关节使其复位，即行石膏背心固定，伤侧肩锁关节处放置纱布包，以浸泡好的石膏条覆于纱布包之上，下压石膏条，同时向前下方和后下方牵拉石膏条两端使粘合固定于石膏背心的前后两面，使其成一整体，注意塑形，使于胸壁贴服。2天后待石膏干燥牢固后于X光下透视检查肩锁关节复位情况，若未能复位(大多不能有效复位)，即行原石膏肩锁关节部切修挖洞，形状为椭圆形、前后方向，使锁关节部充分外露，做好一切口相适合棉花垫，于肩锁关节相应位置特别加厚。准备长度合适的石膏条1条，石膏绷带若干备用。X光下行肩锁关节复位，以备好的棉花垫压于肩锁关节部，将石膏条迅速浸泡后，压于棉花垫之上。助手持石膏条两端同时向前下方和后下方牵拉石膏条两端使粘合固定于石膏背心的前后两面。术者以鱼际肌向下按压肩锁关节，在保持关节复位状态下使石膏相对固定后，再以石膏绷带缠绕加固，再次复查X光均见复位满意。患侧肢体前臂吊带固定肩关节，4周后复查X光片，期间可做肌肉功能锻炼。
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2 结果
4周后复查X光示肩锁关节位置正常，拆除石膏后肩锁关节及外观正常，无压痛。其中2例肩锁关节活动受限，经锻炼1—2周活动正常。依据LazzcanO标准，本组疗效为优的23例，良2例。
3 讨论
3.1 传统固定方法的缺点
肩锁关节脱位复位后，传统夹板固定、石膏固定、宽胶带固定均难以起到有效固定，往往是复位容易固定难。传统夹板固定过紧虽能压住脱位的关节，却会使皮肤软组织压迫坏死。宽胶带固定的缺点与夹板相似。[1]传统石膏外固定方法因与躯体贴附度不佳，胸廓随着肺脏的呼吸运动时起时伏，原本已经复位的肩锁关节随着胸廓的起伏而逐渐松动、脱位。
3.2 手术治疗方法及其不足
3.2.1 克氏针张力带固定是AO推荐的固定方法，方法简便，但是组织有损伤，术后易出现克氏针脱出，滑囊形成，向内滑入锁骨髓腔、胸腔等。[2]
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3.2.2 锁骨钩钢板复位内固定，手术操作繁琐，创伤大，影响美观，医疗费用高。术后肩痛及肩关节僵硬，不同程度肩峰撞击。[3]
3.2.3喙锁韧带修复重建，疗效可，[4]手术要求高，损伤大。
3.2.4 锁骨外端切除术，损伤大，一般人不愿接受。另外，过多的切除锁骨远端则会引起不稳定、感染、疼痛、关节僵硬等并发症[5]
3.2.5 人工韧带 随着人工韧带等材料的发展，有学者使用生物聚酯、碳素带、组织工程化人工肌腱、涤纶毡片等重建喙锁韧带，短期效果较好，但随着人工韧带在体内降解至不足以抵抗锁骨提肌和斜方肌向上移位的力量时，肩锁关节可能再脱位。[6]
3.2.6 固定原理
石膏外固定干燥后其与躯体贴附度亦发生了变化，原本已复位的肩锁关节再移位。改良石膏外固定利用了石膏外固定后石膏背心主体I期固定干燥后与躯体间隙相对恒定，石膏背心与胸廓之间的相对运动距离小，同时压于肩锁关节部位石膏条与肩锁关节之间的相对运动的距离亦减小的特点，使肩锁关节部位维持了相对恒定的压力而不易再脱位。II期石膏固定时，在保持对肩锁关节处加压塑形可靠力度的同时使石膏条粘于已经相对固定的石膏背心上。很好地消除了躯干与石膏体的变形松动的因素，使其牢固可靠加压于肩锁关节成为可能。
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3.3 不足之处
在治疗过程中，我们也发现该方法引起的并发症，如肩锁关节活动受限。4周拆除外固定后积极适当的功能锻炼可使此问题得到解决。另外，对于陈旧性肩锁关节脱位，此法是不适宜的。
3.4 注意事项：
改良石膏外固定固定肩锁关节时，术者行肩锁关节部位加压的同时，助手将石膏两端沿躯体前、后方向下加力固定粘合于石膏背心壁上，务使其硬化后，石膏条缠绕加固。复查不满意后可再次行石膏修整至满意为止。
4 结论
改良石膏外固定治疗肩锁关节脱位疗效确切、经济实用、不需住院、痛苦小而又不影响人体美观，值得临床推广应用。
参考文献：
, 百拇医药
[1] 2 J. A. Fraser-Moodie, N. L. Shortt, C. M. Robinson. Injuries to the acromioclavicular joint - Aspects of current management. J Bone Joint Surg [Br], 2008; 90-B; 697-707.
[2] 许树柴，《肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的治疗与器具研究》(2007BAI7A26).
[3] 23 Nadarajah R, Mahaluxmivala J, Amin A, et al. Clavicular hook-plate: complications of retaining the implant. Injury, 2005; 36:681-3.
[4] 28 黄文宏，方毅贞.重建肩锁韧带及喙锁韧带治疗陈旧性肩锁关节脱位.中华创伤杂志，2004；2O：485-487.
, http://www.100md.com
[5] 16 Efstathis Chronopoulos MD, HarpreetS.Gill MD, MichaelT.FreehillMD, et al. Complications After Open Distal Clavicle Excision. Clin Orthop Relat Res, 2008; 466:646–651.
[6] 30 Yang ZM，Xie HQ，Xiang Z，et a1. Repair of coracoclavicular ligament injury using artificial tendon produced with tissue engineering.Chin J Orthop，2001;21：69-72., 百拇医药(朱贤久)
【关键词】改良；石膏外固定；肩锁关节脱位
【中图分类号】R681.7 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0426-02
肩锁关节脱位多为为直接暴力引起，伤后局部隆起、压痛、肿胀与对侧对比外观明显。伤肢外展、上举较困难，前屈后伸活动受限，局部疼痛加剧。检查肩锁关节处可摸到一个凹陷及肩锁关节松动。X线照片检查可明显显示锁骨外端向上移位；肩锁关节半脱位时移动不明显，诊疗较困难，有时需行两上肢向下牵引摄双侧肩锁关节X片以明确诊断。临床上肩锁关节脱位后复位较容易，但普通外固定后难以有效固定，致使复位失败。我院自2000年以来采用手法复位改良石膏外固定治疗，疗效满意。现报告如下。
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1 病例资料
1.1 一般资料
本组25例，年龄24～62岁，平均年龄35岁，伤后至就诊时间2小时到1周，均未住院；其中男18例，女7例；脱位分度，I度2例，II度23例。采用LazzcanO标准：优 ：肩部无疼痛，无自觉和他觉力量减弱，肩关节活动正常，恢复原工作。良：肩关节活动有轻微疼痛，活动度受限，外展上举达不到180°，自觉力量减弱。差：活动时疼痛，力量弱，活动受限。本组均做随访，随访时间2—10个月。
1.2 复位及固定方法
按压翘起的肩锁关节使其复位，即行石膏背心固定，伤侧肩锁关节处放置纱布包，以浸泡好的石膏条覆于纱布包之上，下压石膏条，同时向前下方和后下方牵拉石膏条两端使粘合固定于石膏背心的前后两面，使其成一整体，注意塑形，使于胸壁贴服。2天后待石膏干燥牢固后于X光下透视检查肩锁关节复位情况，若未能复位(大多不能有效复位)，即行原石膏肩锁关节部切修挖洞，形状为椭圆形、前后方向，使锁关节部充分外露，做好一切口相适合棉花垫，于肩锁关节相应位置特别加厚。准备长度合适的石膏条1条，石膏绷带若干备用。X光下行肩锁关节复位，以备好的棉花垫压于肩锁关节部，将石膏条迅速浸泡后，压于棉花垫之上。助手持石膏条两端同时向前下方和后下方牵拉石膏条两端使粘合固定于石膏背心的前后两面。术者以鱼际肌向下按压肩锁关节，在保持关节复位状态下使石膏相对固定后，再以石膏绷带缠绕加固，再次复查X光均见复位满意。患侧肢体前臂吊带固定肩关节，4周后复查X光片，期间可做肌肉功能锻炼。
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2 结果
4周后复查X光示肩锁关节位置正常，拆除石膏后肩锁关节及外观正常，无压痛。其中2例肩锁关节活动受限，经锻炼1—2周活动正常。依据LazzcanO标准，本组疗效为优的23例，良2例。
3 讨论
3.1 传统固定方法的缺点
肩锁关节脱位复位后，传统夹板固定、石膏固定、宽胶带固定均难以起到有效固定，往往是复位容易固定难。传统夹板固定过紧虽能压住脱位的关节，却会使皮肤软组织压迫坏死。宽胶带固定的缺点与夹板相似。[1]传统石膏外固定方法因与躯体贴附度不佳，胸廓随着肺脏的呼吸运动时起时伏，原本已经复位的肩锁关节随着胸廓的起伏而逐渐松动、脱位。
3.2 手术治疗方法及其不足
3.2.1 克氏针张力带固定是AO推荐的固定方法，方法简便，但是组织有损伤，术后易出现克氏针脱出，滑囊形成，向内滑入锁骨髓腔、胸腔等。[2]
, http://www.100md.com
3.2.2 锁骨钩钢板复位内固定，手术操作繁琐，创伤大，影响美观，医疗费用高。术后肩痛及肩关节僵硬，不同程度肩峰撞击。[3]
3.2.3喙锁韧带修复重建，疗效可，[4]手术要求高，损伤大。
3.2.4 锁骨外端切除术，损伤大，一般人不愿接受。另外，过多的切除锁骨远端则会引起不稳定、感染、疼痛、关节僵硬等并发症[5]
3.2.5 人工韧带 随着人工韧带等材料的发展，有学者使用生物聚酯、碳素带、组织工程化人工肌腱、涤纶毡片等重建喙锁韧带，短期效果较好，但随着人工韧带在体内降解至不足以抵抗锁骨提肌和斜方肌向上移位的力量时，肩锁关节可能再脱位。[6]
3.2.6 固定原理
石膏外固定干燥后其与躯体贴附度亦发生了变化，原本已复位的肩锁关节再移位。改良石膏外固定利用了石膏外固定后石膏背心主体I期固定干燥后与躯体间隙相对恒定，石膏背心与胸廓之间的相对运动距离小，同时压于肩锁关节部位石膏条与肩锁关节之间的相对运动的距离亦减小的特点，使肩锁关节部位维持了相对恒定的压力而不易再脱位。II期石膏固定时，在保持对肩锁关节处加压塑形可靠力度的同时使石膏条粘于已经相对固定的石膏背心上。很好地消除了躯干与石膏体的变形松动的因素，使其牢固可靠加压于肩锁关节成为可能。
, 百拇医药
3.3 不足之处
在治疗过程中，我们也发现该方法引起的并发症，如肩锁关节活动受限。4周拆除外固定后积极适当的功能锻炼可使此问题得到解决。另外，对于陈旧性肩锁关节脱位，此法是不适宜的。
3.4 注意事项：
改良石膏外固定固定肩锁关节时，术者行肩锁关节部位加压的同时，助手将石膏两端沿躯体前、后方向下加力固定粘合于石膏背心壁上，务使其硬化后，石膏条缠绕加固。复查不满意后可再次行石膏修整至满意为止。
4 结论
改良石膏外固定治疗肩锁关节脱位疗效确切、经济实用、不需住院、痛苦小而又不影响人体美观，值得临床推广应用。
参考文献：
, 百拇医药
[1] 2 J. A. Fraser-Moodie, N. L. Shortt, C. M. Robinson. Injuries to the acromioclavicular joint - Aspects of current management. J Bone Joint Surg [Br], 2008; 90-B; 697-707.
[2] 许树柴，《肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的治疗与器具研究》(2007BAI7A26).
[3] 23 Nadarajah R, Mahaluxmivala J, Amin A, et al. Clavicular hook-plate: complications of retaining the implant. Injury, 2005; 36:681-3.
[4] 28 黄文宏，方毅贞.重建肩锁韧带及喙锁韧带治疗陈旧性肩锁关节脱位.中华创伤杂志，2004；2O：485-487.
, http://www.100md.com
[5] 16 Efstathis Chronopoulos MD, HarpreetS.Gill MD, MichaelT.FreehillMD, et al. Complications After Open Distal Clavicle Excision. Clin Orthop Relat Res, 2008; 466:646–651.
[6] 30 Yang ZM，Xie HQ，Xiang Z，et a1. Repair of coracoclavicular ligament injury using artificial tendon produced with tissue engineering.Chin J Orthop，2001;21：69-72., 百拇医药(朱贤久)