高龄患者心肺复苏程序的探讨(1)
【摘 要】目的：探讨发生在病房中的高龄心跳、呼吸骤停患者的心肺复苏的程序，以提高心肺复苏的成功率。方法：选择近年来在老年病房心肺复苏成功的15例患者。在科内即刻行CPR，包括心脏电除颤，胸外心脏按压，开通气道予以有效人工通气支持，气管插管应用呼吸机，同时给予静脉注射肾上腺素等复苏药物。结果：15例心跳、呼吸骤停的患者按上述程序复苏，取得了成功。结论：心肺复苏抢救成功率与心跳骤停时能否及时电除颤、胸外按压的有效性和机体酸碱平衡调整密切有关，此外复苏患者的最终痊愈还和后期并发的多器官功能障碍综合征(MODS)救治之间有关。
【关键词】心肺复苏；心跳骤停；急救；高龄
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0059-02
近年来，心肺复苏(CPR)技术有了很大发展，复苏成功率不断提高，但复苏患者的最终死亡率仍居高不下，尤其是高龄老年患者。据文献报道，即使发生在医院内的心跳呼吸骤停，其复苏的成功率也仅有12～24%，而发生在医院外的复苏成功率就更低，仅为4%[1]。本文通过对我科2006年5月-2011年12月15例心跳呼吸骤停复苏成功的临床资料进行回顾性分析，以探讨高龄老人采取的复苏程序，提高CPR成功率的因素。现报道如下：
, http://www.100md.com
1 对象
我科2006年5月-2011年12月间对因心搏骤停而行CPR成功的患者有15例，均为男性；年龄79～85岁，平均年龄(80.12±2.28)岁。均有冠心病、高血压病，其中2例为肺癌晚期，2例并有COPD、肺心病，5例并有脑梗塞,3例并有糖尿病。心电图提示：心室颤动9例，心脏停搏4例，电机械分离2例。
2 方法
15例在科内即刻行CPR，医务人员立即行快速有力的胸外心脏按压，速率100次/分以上，每2～3分钟即换人持续按压。进行胸外快速心脏按压持续时间最长一例达50分钟后心跳方才恢复。维持收缩压在≧90mmHg。同时开通气道予以有效人工通气支持，气管插管者应用呼吸机给予100%氧气吸入约1小时，同时应用肾上腺素、阿托品、氨茶碱、盐酸纳络酮等复苏药物。室颤者立即予以非同步电击除颤，初次电击能量200J，无效者电击能量增至300J，第3次除颤能量360J，无效者重复除颤。复苏时间最短者除颤成功后即刻复苏，最长的1例达50分钟之久，此患者心脏骤停后，经按压恢复室颤，共计电击7次。因腹胀明显，予置胃管，胃肠减压，使腹压减小，这利于复苏成功。电除颤同时给予肾上腺素2～6毫克/次静脉推注，必要时2分钟后可重复使用。为维持肾上腺素的血药浓度，同时给予100毫升生理盐水+肾上腺素10毫克维持静滴。实施CPR超过10分钟者给予5%碳酸氢钠50毫升快速静滴。根据患者情况，给予基本生命支持或高级生命支持，同时给予脑复苏的各种措施。
, 百拇医药
3 复苏后MODS的救治
复苏后MODS的诊断采用1995年王今达等[2]提出的标准，治疗采用综合措施。继续生命支持治疗，严密心电监护，酌情应用胺碘酮、多巴胺等药物，对复苏时间较长昏迷时间长者头部采用冰帽亚低温脑保护，并用给予甘油果糖、甘露醇、七叶皂甙、脑苷肌肽等药物减轻脑水肿，营养脑细胞，维持水、电解质及酸碱平衡，维持血糖在正常范围等综合治疗。有抽搐者加用镇静剂。复苏后呼吸功能不良者应用无创或有创呼吸机辅助通气，根据血气分析结果调整呼吸参数。
4 讨论
4.1胸外心脏按压在CPR中的重要性
胸外按压在CPR过程中占有重要的主导地位。只有胸外按压做得有效才可能产生适当的血流。2010年心肺复苏指南要求胸外按压速率每分钟至少100次，胸外按压幅度应将成人胸骨按下至少5cm。应尽量控制中断胸外按压的时间，因为停止按压时血流便会随之中断。多人轮换进行胸外心脏按压，可达按压要求，保证重要器官的有效灌注，使更多的患者获救[5]。本文中医务人员正是这样做的，所以15例患者抢救成功，与此有很大的关系。
, 百拇医药
4.2 心肺复苏
在心肺复苏时，应开放气道，保持呼吸道通畅，及时有效的恢复通气是抢救成功的关键。紧急气管插管是建立人工通气的重要步骤，它可以保证呼吸道通畅，便于清除呼吸道分泌物，可将氧气直接加压进入肺泡必要时可经呼吸机的调节供给高浓度氧，甚或纯氧有利于纠正缺氧[3]。
4.3 早期除颤且不拘泥于常规3次除颤
尽早电除颤是复苏成功的关键。心脏骤停时，心肌细胞仍会产生一系列电活动，主要表现为室颤、缓慢性心律失常、心室停顿或电机械分离等心律失常，其中80%-90%的心跳骤停原因为室颤，而终止室颤最为迅速有效的方法就是电除颤，且及时复律预后较好。电除颤应从低能量开始，无效时加大能量，以最大限度减轻心肌损伤。此外，除颤应在出现室颤后尽早实施，文献报道电除颤每延迟1分钟，复苏成功率下降7%-10%，甚至有学者认为盲目电除颤亦能提高心肺复苏成功率[4] 。本组资料多数迅速在第一时间实施了电除颤，这是复苏成功的主要原因之一。其中有一患者前后共除颤7次，一般而论，初始3次除颤失败，提示预后不佳。
, 百拇医药
4.4 肾上腺素
实施CPCR时，及时正确足量的使用肾上腺素是重要的。传统心肺复苏首选药物是肾上腺素，具有兴奋ā和B受体作用，收缩外周血管，扩张冠脉，加强心肌收缩力，增加心排出量。本组在CPR的初始阶段，及时用了肾上腺素。在抢救过程中采用目前公认的倍量递增方法，首剂1毫克静脉注射无效时，可每隔3～5分钟重复给予2、4、6、8毫克。在CPR过程中，观察到当静推肾上腺素后，即出现心搏，数分钟后随着肾上腺素血液浓度的降低，心搏减弱或停止。因此改良肾上腺素的使用方法，给予100毫升生理盐水中加入肾上腺素10毫克持续静脉滴注，这样可维持肾上腺素血药浓度较平稳，维持心搏。其间辅以肾上腺素倍增剂量静脉注射。此创新方法可以显著提高疗效。
4.5 复苏后MODS的救治
心跳骤停时全身组织严重缺血缺氧，心跳恢复后组织器官再灌注释放大量自由基及炎性细胞活性因子，使机体遭受二次打击，出现复苏后MODS。此时应严密监护，适量应用抗心律失常、营养心肌及血管活性药物，以促进心脏功能恢复[6]。2010年国际心肺复苏指南[5]提出，从心跳停止到CPR开始的时间不得超过4分钟，从CPR开始到自主循环的建立不得超过8分钟。对脑而言，CPR的两个时间限定是其功能得以恢复的重要前提和保证。从本组病例分析，脑功能能否恢复，除了取决于脑功能损伤程度，多器官功能状态以及机体内环境的稳定状态外，还取决于持续生命支持的质量，如在CPR的同时即行头部冰帽冷敷降低脑代谢和颅内压，临床多中心研究证明亚低温对复苏患者脑保护是安全有效[7]。亚低温可降低脑组织的耗氧量、改善全脑缺血状态，并通过改变蛋白质分子的高级结构降低酶活性。本组脑复苏成功率高，与复苏后采用亚低温治疗有直接关系。在心肺功能稳定后及早行高压氧治疗，对提高脑复苏的成功率不失为一种有效的方法。复苏后患者由于原发病及脑功能障碍，常常并发呼吸功能不全，多需机械通气纠正低氧血症和高碳酸血症 [8]。, 百拇医药(张丹凤 黄敏)
【关键词】心肺复苏；心跳骤停；急救；高龄
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0059-02
近年来，心肺复苏(CPR)技术有了很大发展，复苏成功率不断提高，但复苏患者的最终死亡率仍居高不下，尤其是高龄老年患者。据文献报道，即使发生在医院内的心跳呼吸骤停，其复苏的成功率也仅有12～24%，而发生在医院外的复苏成功率就更低，仅为4%[1]。本文通过对我科2006年5月-2011年12月15例心跳呼吸骤停复苏成功的临床资料进行回顾性分析，以探讨高龄老人采取的复苏程序，提高CPR成功率的因素。现报道如下：
, http://www.100md.com
1 对象
我科2006年5月-2011年12月间对因心搏骤停而行CPR成功的患者有15例，均为男性；年龄79～85岁，平均年龄(80.12±2.28)岁。均有冠心病、高血压病，其中2例为肺癌晚期，2例并有COPD、肺心病，5例并有脑梗塞,3例并有糖尿病。心电图提示：心室颤动9例，心脏停搏4例，电机械分离2例。
2 方法
15例在科内即刻行CPR，医务人员立即行快速有力的胸外心脏按压，速率100次/分以上，每2～3分钟即换人持续按压。进行胸外快速心脏按压持续时间最长一例达50分钟后心跳方才恢复。维持收缩压在≧90mmHg。同时开通气道予以有效人工通气支持，气管插管者应用呼吸机给予100%氧气吸入约1小时，同时应用肾上腺素、阿托品、氨茶碱、盐酸纳络酮等复苏药物。室颤者立即予以非同步电击除颤，初次电击能量200J，无效者电击能量增至300J，第3次除颤能量360J，无效者重复除颤。复苏时间最短者除颤成功后即刻复苏，最长的1例达50分钟之久，此患者心脏骤停后，经按压恢复室颤，共计电击7次。因腹胀明显，予置胃管，胃肠减压，使腹压减小，这利于复苏成功。电除颤同时给予肾上腺素2～6毫克/次静脉推注，必要时2分钟后可重复使用。为维持肾上腺素的血药浓度，同时给予100毫升生理盐水+肾上腺素10毫克维持静滴。实施CPR超过10分钟者给予5%碳酸氢钠50毫升快速静滴。根据患者情况，给予基本生命支持或高级生命支持，同时给予脑复苏的各种措施。
, 百拇医药
3 复苏后MODS的救治
复苏后MODS的诊断采用1995年王今达等[2]提出的标准，治疗采用综合措施。继续生命支持治疗，严密心电监护，酌情应用胺碘酮、多巴胺等药物，对复苏时间较长昏迷时间长者头部采用冰帽亚低温脑保护，并用给予甘油果糖、甘露醇、七叶皂甙、脑苷肌肽等药物减轻脑水肿，营养脑细胞，维持水、电解质及酸碱平衡，维持血糖在正常范围等综合治疗。有抽搐者加用镇静剂。复苏后呼吸功能不良者应用无创或有创呼吸机辅助通气，根据血气分析结果调整呼吸参数。
4 讨论
4.1胸外心脏按压在CPR中的重要性
胸外按压在CPR过程中占有重要的主导地位。只有胸外按压做得有效才可能产生适当的血流。2010年心肺复苏指南要求胸外按压速率每分钟至少100次，胸外按压幅度应将成人胸骨按下至少5cm。应尽量控制中断胸外按压的时间，因为停止按压时血流便会随之中断。多人轮换进行胸外心脏按压，可达按压要求，保证重要器官的有效灌注，使更多的患者获救[5]。本文中医务人员正是这样做的，所以15例患者抢救成功，与此有很大的关系。
, 百拇医药
4.2 心肺复苏
在心肺复苏时，应开放气道，保持呼吸道通畅，及时有效的恢复通气是抢救成功的关键。紧急气管插管是建立人工通气的重要步骤，它可以保证呼吸道通畅，便于清除呼吸道分泌物，可将氧气直接加压进入肺泡必要时可经呼吸机的调节供给高浓度氧，甚或纯氧有利于纠正缺氧[3]。
4.3 早期除颤且不拘泥于常规3次除颤
尽早电除颤是复苏成功的关键。心脏骤停时，心肌细胞仍会产生一系列电活动，主要表现为室颤、缓慢性心律失常、心室停顿或电机械分离等心律失常，其中80%-90%的心跳骤停原因为室颤，而终止室颤最为迅速有效的方法就是电除颤，且及时复律预后较好。电除颤应从低能量开始，无效时加大能量，以最大限度减轻心肌损伤。此外，除颤应在出现室颤后尽早实施，文献报道电除颤每延迟1分钟，复苏成功率下降7%-10%，甚至有学者认为盲目电除颤亦能提高心肺复苏成功率[4] 。本组资料多数迅速在第一时间实施了电除颤，这是复苏成功的主要原因之一。其中有一患者前后共除颤7次，一般而论，初始3次除颤失败，提示预后不佳。
, 百拇医药
4.4 肾上腺素
实施CPCR时，及时正确足量的使用肾上腺素是重要的。传统心肺复苏首选药物是肾上腺素，具有兴奋ā和B受体作用，收缩外周血管，扩张冠脉，加强心肌收缩力，增加心排出量。本组在CPR的初始阶段，及时用了肾上腺素。在抢救过程中采用目前公认的倍量递增方法，首剂1毫克静脉注射无效时，可每隔3～5分钟重复给予2、4、6、8毫克。在CPR过程中，观察到当静推肾上腺素后，即出现心搏，数分钟后随着肾上腺素血液浓度的降低，心搏减弱或停止。因此改良肾上腺素的使用方法，给予100毫升生理盐水中加入肾上腺素10毫克持续静脉滴注，这样可维持肾上腺素血药浓度较平稳，维持心搏。其间辅以肾上腺素倍增剂量静脉注射。此创新方法可以显著提高疗效。
4.5 复苏后MODS的救治
心跳骤停时全身组织严重缺血缺氧，心跳恢复后组织器官再灌注释放大量自由基及炎性细胞活性因子，使机体遭受二次打击，出现复苏后MODS。此时应严密监护，适量应用抗心律失常、营养心肌及血管活性药物，以促进心脏功能恢复[6]。2010年国际心肺复苏指南[5]提出，从心跳停止到CPR开始的时间不得超过4分钟，从CPR开始到自主循环的建立不得超过8分钟。对脑而言，CPR的两个时间限定是其功能得以恢复的重要前提和保证。从本组病例分析，脑功能能否恢复，除了取决于脑功能损伤程度，多器官功能状态以及机体内环境的稳定状态外，还取决于持续生命支持的质量，如在CPR的同时即行头部冰帽冷敷降低脑代谢和颅内压，临床多中心研究证明亚低温对复苏患者脑保护是安全有效[7]。亚低温可降低脑组织的耗氧量、改善全脑缺血状态，并通过改变蛋白质分子的高级结构降低酶活性。本组脑复苏成功率高，与复苏后采用亚低温治疗有直接关系。在心肺功能稳定后及早行高压氧治疗，对提高脑复苏的成功率不失为一种有效的方法。复苏后患者由于原发病及脑功能障碍，常常并发呼吸功能不全，多需机械通气纠正低氧血症和高碳酸血症 [8]。, 百拇医药(张丹凤 黄敏)