高负压吸引并654-2、地塞米松静点预防乳腺癌术后皮瓣坏死的探讨
【摘 要】目的：寻找临床上防止乳腺癌术后皮瓣坏死的有效方法。方法：治疗组术后引流管接中心吸引的负压装置，行高负压(120～150mmHg)连续吸引，皮瓣不加压包扎，7～9d拔除引流管。654-2 10mg静点1/d，地塞米松0.3mg/kg,静点该计量维持2d,第3，4d减量至0.2mg/kg,第5，6d改为0.1mg/kg,第7天停药。对照组常规治疗。结果：治疗组35例，皮瓣坏死2例；对照组30例，皮瓣坏死10例。P<0.01。结论：引流管高负压吸引并654-2、地塞米松静点可有效的减少乳腺癌术后皮瓣坏死。
【关键词】乳腺癌；外科皮瓣;负压吸引 654-2;地塞米松
【中图分类号】R737 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)02-0133-02
皮瓣坏死是乳腺癌术后常见并发症。皮瓣加压包扎为乳腺癌术后常规治疗方法，但皮瓣坏死率高。我院对乳腺癌病人术后引流管高负压吸引并654-2、地塞米松静脉滴注预防乳腺癌术后皮瓣坏死，取得良好的效果，报告如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 65例乳腺癌根治术，35-65岁，平均年龄为52岁。所有病人均经病理证实为乳腺癌，其中导管癌55例，乳头状癌8例，湿疹样癌2例。
1.2 方法 65例分为对照组(30例)和治疗组(35例)。两组手术操作过程：腋窝淋巴清扫，结扎扩张淋巴管，严密止血。腋下及肋弓处各放置橡皮管引流。对照组术后进行胸带厚纱布垫加压包扎，引流管负压球吸引，抗炎止血治疗。治疗组术后引流管接中心吸引的负压装置，切口及引流口用手术贴膜完全封闭。调整负压为-120mmHg～-150mmHg。行高负压连续吸引，皮瓣不加压包扎，每日沿肋间隙挤压皮瓣2次，共3d，7～8d拔除引流管。654-2 10mg静点1/d，第7天停药。地塞米松静点0.3mg/kg,该计量维持2d,第3，4d减量至0.2mg/kg,第5，6d改为0.1mg/kg,第7天停药。
皮瓣坏死标准：当皮瓣出现明显变黑，切割时不流新鲜血液，即诊断为皮瓣坏死。
, 百拇医药
1.3 统计学方法 采用x2检验
2 结果
对照组皮瓣坏死10例(33.3%)其中2例Ⅱ期植皮后痊愈。治疗组皮瓣坏死2例(5.7%)，未植皮换药痊愈。两组皮瓣坏死率统计学处理有显著差异性,x2=8.19 P<0.01。
3 讨论
乳腺癌根治术皮瓣游离时，皮肤与其下相连的动静脉血管直接切断，使皮瓣近端压力不足；术毕缝合皮瓣，皮瓣张力较大动脉痉挛或拉长使皮瓣供血不足；皮肤变薄使皮肤活力降低，此时既有动脉供血不足，又有静脉回流障碍，这是导致皮瓣坏死的最根本原因[1]。其次为皮下积液及感染等。改善皮瓣微循环，促进皮瓣与其下胸壁建立新的血液循环，是防止皮瓣坏死的主要措施。国内报道，皮瓣坏死率为51%-71%[2]。治疗组采用引流管高负压吸引并654-2、地塞米松静脉滴注预防乳腺癌术后皮瓣坏死之所以收到良好的效果，我们认为主要是改善了皮瓣微循环，皮下积液易早发现，减少了形成皮下积液、感染的机会。
, http://www.100md.com
乳腺癌根治术后，皮瓣游离后其血供主要来源于皮瓣内真皮下网状血管丛。引流管接中心吸引的负压装置持续吸引，负压维持在-125mmHg,使伤口处在一个真空状态。Patel(3)等报告，采用封闭负压吸引(Vacuun-assisted Closure,VAC),伤口处在-125mmHg时，血流增加4倍，肉芽组织快速生长。李靖〔4〕等进一步证实VAC治疗后创面局部血流增加的原因是毛细血管口径增大，微循环血量加大加速和毛细血管新生。术后用654-2可扩张痉挛的真皮下血管，改善了皮瓣血液循环，促进了肉芽组织形成。中性粒细胞被认为是导致缺血再灌注的首要介质〔5〕。中性粒细胞与内皮细胞的粘附可引起血管的持续性收缩，引起组织的低灌注，是缺血再灌注损伤的原因〔6-7〕曹景敏等证实地塞米松可有效的防止中性粒细胞的活化，减轻中性粒细胞黏附于血管壁的能力，调理中性粒细胞的凋亡与坏死比例，减少中性粒细胞释放肿瘤细胞坏死因子，增加IL-10的分泌。由于地塞米松对中性粒细胞的活动的整体有效的调理，因此可以认为地塞米松对于多种原因引起的皮瓣血运障碍均有较好的治疗作用。同时又指出临床上用地塞米松防止皮瓣坏死一定要早。术中或术后发现皮瓣血运障碍时，或即使临床上还未出现明显血运障碍，但对皮瓣血供无把握时就要立刻使用，这样才会取得更好的治疗效果〔8〕。
, 百拇医药
传统认为术后胸带加压宁紧勿松，可防止皮下积液及创面积血。但术后立即加压后，肋弓与皮瓣紧密相连，肋间隙内积液不易引出，形成带状皮下积液。皮下积液使皮瓣不能与胸壁建立血运，而致皮瓣坏死和感染。皮下积液的原因是液体产生过多及引流不畅。术中结扎淋巴管及电刀止血，有效的减少了液体渗出。治疗组引流管接负压吸引器持续吸引，负压维持在-125mmHg,使伤口处在一个真空状态。一方面起到了加压包扎的作用并且使皮瓣与肋骨及肋间隙贴合的更加确切，术后前3d每日沿肋间隙挤压皮瓣，使隐匿性积液有效引出，同时减少了外源性感染，有利于伤口的快速愈合；另一方面，通畅的负压吸引不仅能抽吸出伤口中的渗出液和多余的水肿液，而且能抽吸出伤口中的溶组织酶等延迟伤口愈合的其他物质，能刺激肉芽组织生长，收缩伤口创面，达到促进伤口愈合的目的。石冰等证实VAC通过抑制创面组织肉芽组织中基质金属蛋白酶MMP-1、2、13的mRNA的表达进而抑制MMP-1、2、13的合成，MMP-1、2、13第7d降至接近零水平，抑制了胶原和明胶的降解，促进创面的愈合。引流液第1～3天吸引液较多，为淡血性。4天后明显减少，第6～9天引流液清亮，为组织间液，量很少，约15～30ml，且皮瓣与肋骨及肋间肌粘贴较牢固，故拔除引流管。创面渗液的特点是第2天达到高峰并很快减少。因而术后2日内引流管通畅较为重要，有的学者提出了皮瓣戳孔，不放引流管，也有提出多管引流[9]。本组资料采用了两根橡胶管引流，治疗组不加压包扎。另外需注意每日沿肋间隙挤压皮瓣，可使隐匿性积液有效引出，但不可挤压过勤，以免使皮瓣移动。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 陈国林，王风军，薛英威等.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].中国实用外科杂志2001，21(4)；228.
[2] 李建章.大片游离植皮在T3乳癌手术中的应用(附16例分析)[J].实用外科杂志，1992，11(2)：85.
[3] Patel CT, Kinsey GC, Koperski-Moen KJ, el al. Vacuum-assisted wound Closure[J]. Am J Nurs,2000,100:45
[4] 李靖，陈绍宗，李学拥等.封闭负压吸引技术对创面微循流速和血管口径影响的实验研究[J].现代康复，2000，21：976-978.
[5] Cetinble O Bilgic L，et al Neutrophil-mediated injury in ischemic skin flaps：amelioration of ischemic injury by cyclospoprine in the rat. Ann Plast Surg，1996，37：66-74.
, 百拇医药
[6] Mazolewski PG，Roth AC，Suchy H， et al .Role df the thromboxane A2 receptor in the vasoactive response to ischemia-reperfusion injury.Plast Reconstr Surg，1999，104：1393-1396.
[7] Tosa Y，Lee WP， KoLLIAS n，et al.Monoclonal antibody to ICAM-1 protects skin flap against I/R injuyy.Plast Reconstr Surg，1998，101：1586-1596.
[8] 曹景敏，王标，鲁开化等地塞米松改善皮瓣成活的临床应用研究[J].中华整形外科杂志，2003，19(6)；433-415.
[9] 林沛清，李坡.预防乳腺癌根治术皮瓣下积液的体会[J].实用外科杂志，1992，12(7)；371., http://www.100md.com(杜志刚 姚兴伟 李娟)
【关键词】乳腺癌；外科皮瓣;负压吸引 654-2;地塞米松
【中图分类号】R737 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)02-0133-02
皮瓣坏死是乳腺癌术后常见并发症。皮瓣加压包扎为乳腺癌术后常规治疗方法，但皮瓣坏死率高。我院对乳腺癌病人术后引流管高负压吸引并654-2、地塞米松静脉滴注预防乳腺癌术后皮瓣坏死，取得良好的效果，报告如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 65例乳腺癌根治术，35-65岁，平均年龄为52岁。所有病人均经病理证实为乳腺癌，其中导管癌55例，乳头状癌8例，湿疹样癌2例。
1.2 方法 65例分为对照组(30例)和治疗组(35例)。两组手术操作过程：腋窝淋巴清扫，结扎扩张淋巴管，严密止血。腋下及肋弓处各放置橡皮管引流。对照组术后进行胸带厚纱布垫加压包扎，引流管负压球吸引，抗炎止血治疗。治疗组术后引流管接中心吸引的负压装置，切口及引流口用手术贴膜完全封闭。调整负压为-120mmHg～-150mmHg。行高负压连续吸引，皮瓣不加压包扎，每日沿肋间隙挤压皮瓣2次，共3d，7～8d拔除引流管。654-2 10mg静点1/d，第7天停药。地塞米松静点0.3mg/kg,该计量维持2d,第3，4d减量至0.2mg/kg,第5，6d改为0.1mg/kg,第7天停药。
皮瓣坏死标准：当皮瓣出现明显变黑，切割时不流新鲜血液，即诊断为皮瓣坏死。
, 百拇医药
1.3 统计学方法 采用x2检验
2 结果
对照组皮瓣坏死10例(33.3%)其中2例Ⅱ期植皮后痊愈。治疗组皮瓣坏死2例(5.7%)，未植皮换药痊愈。两组皮瓣坏死率统计学处理有显著差异性,x2=8.19 P<0.01。
3 讨论
乳腺癌根治术皮瓣游离时，皮肤与其下相连的动静脉血管直接切断，使皮瓣近端压力不足；术毕缝合皮瓣，皮瓣张力较大动脉痉挛或拉长使皮瓣供血不足；皮肤变薄使皮肤活力降低，此时既有动脉供血不足，又有静脉回流障碍，这是导致皮瓣坏死的最根本原因[1]。其次为皮下积液及感染等。改善皮瓣微循环，促进皮瓣与其下胸壁建立新的血液循环，是防止皮瓣坏死的主要措施。国内报道，皮瓣坏死率为51%-71%[2]。治疗组采用引流管高负压吸引并654-2、地塞米松静脉滴注预防乳腺癌术后皮瓣坏死之所以收到良好的效果，我们认为主要是改善了皮瓣微循环，皮下积液易早发现，减少了形成皮下积液、感染的机会。
, http://www.100md.com
乳腺癌根治术后，皮瓣游离后其血供主要来源于皮瓣内真皮下网状血管丛。引流管接中心吸引的负压装置持续吸引，负压维持在-125mmHg,使伤口处在一个真空状态。Patel(3)等报告，采用封闭负压吸引(Vacuun-assisted Closure,VAC),伤口处在-125mmHg时，血流增加4倍，肉芽组织快速生长。李靖〔4〕等进一步证实VAC治疗后创面局部血流增加的原因是毛细血管口径增大，微循环血量加大加速和毛细血管新生。术后用654-2可扩张痉挛的真皮下血管，改善了皮瓣血液循环，促进了肉芽组织形成。中性粒细胞被认为是导致缺血再灌注的首要介质〔5〕。中性粒细胞与内皮细胞的粘附可引起血管的持续性收缩，引起组织的低灌注，是缺血再灌注损伤的原因〔6-7〕曹景敏等证实地塞米松可有效的防止中性粒细胞的活化，减轻中性粒细胞黏附于血管壁的能力，调理中性粒细胞的凋亡与坏死比例，减少中性粒细胞释放肿瘤细胞坏死因子，增加IL-10的分泌。由于地塞米松对中性粒细胞的活动的整体有效的调理，因此可以认为地塞米松对于多种原因引起的皮瓣血运障碍均有较好的治疗作用。同时又指出临床上用地塞米松防止皮瓣坏死一定要早。术中或术后发现皮瓣血运障碍时，或即使临床上还未出现明显血运障碍，但对皮瓣血供无把握时就要立刻使用，这样才会取得更好的治疗效果〔8〕。
, 百拇医药
传统认为术后胸带加压宁紧勿松，可防止皮下积液及创面积血。但术后立即加压后，肋弓与皮瓣紧密相连，肋间隙内积液不易引出，形成带状皮下积液。皮下积液使皮瓣不能与胸壁建立血运，而致皮瓣坏死和感染。皮下积液的原因是液体产生过多及引流不畅。术中结扎淋巴管及电刀止血，有效的减少了液体渗出。治疗组引流管接负压吸引器持续吸引，负压维持在-125mmHg,使伤口处在一个真空状态。一方面起到了加压包扎的作用并且使皮瓣与肋骨及肋间隙贴合的更加确切，术后前3d每日沿肋间隙挤压皮瓣，使隐匿性积液有效引出，同时减少了外源性感染，有利于伤口的快速愈合；另一方面，通畅的负压吸引不仅能抽吸出伤口中的渗出液和多余的水肿液，而且能抽吸出伤口中的溶组织酶等延迟伤口愈合的其他物质，能刺激肉芽组织生长，收缩伤口创面，达到促进伤口愈合的目的。石冰等证实VAC通过抑制创面组织肉芽组织中基质金属蛋白酶MMP-1、2、13的mRNA的表达进而抑制MMP-1、2、13的合成，MMP-1、2、13第7d降至接近零水平，抑制了胶原和明胶的降解，促进创面的愈合。引流液第1～3天吸引液较多，为淡血性。4天后明显减少，第6～9天引流液清亮，为组织间液，量很少，约15～30ml，且皮瓣与肋骨及肋间肌粘贴较牢固，故拔除引流管。创面渗液的特点是第2天达到高峰并很快减少。因而术后2日内引流管通畅较为重要，有的学者提出了皮瓣戳孔，不放引流管，也有提出多管引流[9]。本组资料采用了两根橡胶管引流，治疗组不加压包扎。另外需注意每日沿肋间隙挤压皮瓣，可使隐匿性积液有效引出，但不可挤压过勤，以免使皮瓣移动。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 陈国林，王风军，薛英威等.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].中国实用外科杂志2001，21(4)；228.
[2] 李建章.大片游离植皮在T3乳癌手术中的应用(附16例分析)[J].实用外科杂志，1992，11(2)：85.
[3] Patel CT, Kinsey GC, Koperski-Moen KJ, el al. Vacuum-assisted wound Closure[J]. Am J Nurs,2000,100:45
[4] 李靖，陈绍宗，李学拥等.封闭负压吸引技术对创面微循流速和血管口径影响的实验研究[J].现代康复，2000，21：976-978.
[5] Cetinble O Bilgic L，et al Neutrophil-mediated injury in ischemic skin flaps：amelioration of ischemic injury by cyclospoprine in the rat. Ann Plast Surg，1996，37：66-74.
, 百拇医药
[6] Mazolewski PG，Roth AC，Suchy H， et al .Role df the thromboxane A2 receptor in the vasoactive response to ischemia-reperfusion injury.Plast Reconstr Surg，1999，104：1393-1396.
[7] Tosa Y，Lee WP， KoLLIAS n，et al.Monoclonal antibody to ICAM-1 protects skin flap against I/R injuyy.Plast Reconstr Surg，1998，101：1586-1596.
[8] 曹景敏，王标，鲁开化等地塞米松改善皮瓣成活的临床应用研究[J].中华整形外科杂志，2003，19(6)；433-415.
[9] 林沛清，李坡.预防乳腺癌根治术皮瓣下积液的体会[J].实用外科杂志，1992，12(7)；371., http://www.100md.com(杜志刚 姚兴伟 李娟)