腰椎结核病灶清除内固定术后负压冲洗引流7例护理报告
近年来，腰椎结核患病者越来越多，而病灶常影响到患病部位脊柱的稳定性[1]。随着对脊柱稳定性的重要性的深入了解，内固定技术在治疗腰椎结核手术中的应用逐渐增多。由于内置物的使用，使手术时间延长，组织创伤及暴露更大和出血量也随之增加，从而增加了术后感染的风险。内固定融合术后脊柱感染及结核病复发、不愈是一个处理起来比较棘手的问题。负压闭式冲洗引流已经广泛用于开放伤，伤口内负压环境有助于改善血供和促进细胞增生，有利于控制感染和伤口的愈合 [2]。我院自2003年1月----2009年12月共收治7例腰椎结核患者，行病灶清除术清除坏死、炎性组织及部分感染植骨、行内固术后，留置冲洗引流管，术后给予持续引流，取得良好疗效，经14-28d后痊愈出院。现将护理体会叙述如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者7例，男2例，女5例，年龄16岁—63岁，2例患者有窦道形成，4例形成椎旁浓肿。7例患者血沉增快，体温低热者4例，体温高热者1例，体温正常者2例。
1.2 治疗方法 在全麻下行清创术后留置冲洗管，在切口一侧上方置1枚引流管，于切口另一侧下方置1枚冲洗管。冲洗管接静脉输液管，再接灭菌生理盐水+异烟肼200mg的冲洗溶液，切口上方的引流管接中心负压引流袋，持续0.1～0.2MPa负压吸引，持续冲洗引流管至拔管。同时给予口服抗结核药物治疗。
1.3 结果 所有患者伤口均一期愈合。随访12～24个月，无复发病例。
2 护理
2.1 引流管护理
2.1.1 冲洗引流方法 患者术后即开始冲洗引流。洗装置为一次性密闭式输液管道，引流管接一次性引流袋。冲洗液用3 000 ml生理盐水加异烟肼200mg。冲洗量根据手术创伤程度以及引流液的颜色、性状而定。一般开始24 h需6 000～10 000 ml，至引流液颜色较淡明且不浑浊后，可给维持量2 000～3 000 ml/24h；术后24 h内冲洗速度为80～100滴*min，24 h后改为40～50滴/min[3]。体温恢复正常，血象恢复正常，营养状态较术前改善，局部疼痛、压痛、红肿缓解，引流液澄清、透亮，无混浊、血性，并给予中段引流液细菌培养，连续2次无菌生长，可考虑拔管，首先拔出冲洗管，引流管接低负压持续吸引，吸引负压为0.1～0.2MPa，持续低负压吸引至引流量<5 ml/24 h，可拔除引流管。
2.1.2 严格无菌操作 引流管及引流袋应低于手术切口水平，每24 h更换一次性密闭式输液器及引流袋1次。在冲洗期间，冲洗液配置后使用时间不宜超过24 h。负压吸引时及时倾倒引流袋中的引流液。
2.1.3 保持冲洗引流管通：(1)术后告知患者尽量保持俯卧位或侧卧位，以利于有效引流，避免冲洗引流管折叠、扭曲或脱出。经常挤压引流管，避免管腔堵塞。(2)观察伤口敷料及引流液的颜色、量、性状并做好记录，以正确判断和及时处理引流管阻塞情况。如引流量减少，伤口敷料渗湿严重，或滴入与引流速度不同步，说明引流不畅，应及时报告医生查明原因，给予处理。(3)经常询问、检查患者切口附近局部有无肿胀、疼痛。若患者主诉局部胀痛，管周及伤口渗液量增加，应立即停止冲洗，查找原因，调整引流管位置，并更换敷料，保持伤口敷料清洁干燥。
2.2 术后基本护理：(1)患者术后要去枕平卧于硬板床上去枕卧位6h。软床使脊柱活动增加，不利于疾病恢复。(2)由于患者长期卧床，饮食结构不合理可导致便秘，因此，要指导患者多食蔬菜、水果、瘦肉，多饮水，少食豆制品以免产生腹胀；鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。定期复查患者的血生化、血常规，密切观察血电解质、生化检查和血红蛋白的变化。必要时给予输注红细胞、血浆、白蛋白，以提高机体抵抗力。(3)基础护理：患者术后要定时平行翻身，严防翻身时双腿与躯干不在一平面内而损伤脊髓；b.保持床铺平整清洁，定时为患者按摩受压处，避免褥疮发生。
2.3 心理护理 患者术后冲洗需较长时间卧床、生活自理较困难，心理压力较大，存在不同程度的焦虑情绪，因此术前主动与患者沟通，对患者进行心理健康教育，帮助患者及家属了解手术的目的、方法及结果，以提高患者的认知，使其消除对再次手术产生的恐惧及不信任感，从而接受手术及治疗，取得配合，树立战胜疾病的信心。
2.4 功能锻炼 术后24h后可采取平卧位与侧卧位交替，更换卧位时应一手扶患者肩胛部一手扶髋部轴向翻身，保持脊柱成一直线。麻醉清醒后立即指导患者进行四肢关节活动和肌肉的等长收缩、等张收缩训练。术后2周指导患者进行腰背肌功能锻炼。
3 讨论
随着对脊柱稳定性的重要性为大多数骨科医生所认识，内固定技术在脊柱结核手术中的应用逐渐增多，术后予以充分有效的冲洗引流，这一方法也逐渐为广大骨科医生所接受。而心理护理及对冲洗冲洗引流管的护理尤为重要。
术前与患者进行良好的沟通，有助于缓解患者术前的紧张与焦虑情绪。我科对本组7例患者，术前与患者进行交流，了解其对本次手术的态度与顾虑，帮助其了解再次手术的治疗过程，术后对其进行心理疏导，从而减轻了患者的心理压力，以使其能更好的配合治疗。
术后冲洗引流技术及引流管护理是本治疗方法的核心。通过后冲洗引流过程中对引流管的护理，询问、检查患者切口附近局部情况，以判断冲洗引流管是否保持通畅。延长冲洗时间，有利于对深部残留病原的杀灭，是决定愈合后感染不复发的关键。因此，保持切口内冲洗引流通畅引流及有效冲洗引流，对伤口的愈合起着决定性的作用。伤严密观察引流液的颜色、引流量及性状，根据上述指标情况来调整冲洗液的速度与冲洗量。
参考文献：
[1] CHADOUNE M, ELMANNTE N, et al. Role of surgery in the treatment of pott''s disease in adults: apropes of 29 earses [J]. Rer Chir Orthop Reparutrice Appar Mot, 1996, 82:620-628.
[2] Sampedro MF, Huddleston PM, Piper KE, et al. A biofilm approach to detect bacteria on removed spinal implants[J]. Spine (Phlia Pa 1976), 2010, 35(12): 1218-1224.
[3] 戴雅琴，贾勤，朱红英. 胸腰椎后路内固定术后早期伤口深部感染的护理[J]. 护士进修杂志. 2009. 4(8):694-695., 百拇医药(王雪 张素霞)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者7例，男2例，女5例，年龄16岁—63岁，2例患者有窦道形成，4例形成椎旁浓肿。7例患者血沉增快，体温低热者4例，体温高热者1例，体温正常者2例。
1.2 治疗方法 在全麻下行清创术后留置冲洗管，在切口一侧上方置1枚引流管，于切口另一侧下方置1枚冲洗管。冲洗管接静脉输液管，再接灭菌生理盐水+异烟肼200mg的冲洗溶液，切口上方的引流管接中心负压引流袋，持续0.1～0.2MPa负压吸引，持续冲洗引流管至拔管。同时给予口服抗结核药物治疗。
1.3 结果 所有患者伤口均一期愈合。随访12～24个月，无复发病例。
2 护理
2.1 引流管护理
2.1.1 冲洗引流方法 患者术后即开始冲洗引流。洗装置为一次性密闭式输液管道，引流管接一次性引流袋。冲洗液用3 000 ml生理盐水加异烟肼200mg。冲洗量根据手术创伤程度以及引流液的颜色、性状而定。一般开始24 h需6 000～10 000 ml，至引流液颜色较淡明且不浑浊后，可给维持量2 000～3 000 ml/24h；术后24 h内冲洗速度为80～100滴*min，24 h后改为40～50滴/min[3]。体温恢复正常，血象恢复正常，营养状态较术前改善，局部疼痛、压痛、红肿缓解，引流液澄清、透亮，无混浊、血性，并给予中段引流液细菌培养，连续2次无菌生长，可考虑拔管，首先拔出冲洗管，引流管接低负压持续吸引，吸引负压为0.1～0.2MPa，持续低负压吸引至引流量<5 ml/24 h，可拔除引流管。
2.1.2 严格无菌操作 引流管及引流袋应低于手术切口水平，每24 h更换一次性密闭式输液器及引流袋1次。在冲洗期间，冲洗液配置后使用时间不宜超过24 h。负压吸引时及时倾倒引流袋中的引流液。
2.1.3 保持冲洗引流管通：(1)术后告知患者尽量保持俯卧位或侧卧位，以利于有效引流，避免冲洗引流管折叠、扭曲或脱出。经常挤压引流管，避免管腔堵塞。(2)观察伤口敷料及引流液的颜色、量、性状并做好记录，以正确判断和及时处理引流管阻塞情况。如引流量减少，伤口敷料渗湿严重，或滴入与引流速度不同步，说明引流不畅，应及时报告医生查明原因，给予处理。(3)经常询问、检查患者切口附近局部有无肿胀、疼痛。若患者主诉局部胀痛，管周及伤口渗液量增加，应立即停止冲洗，查找原因，调整引流管位置，并更换敷料，保持伤口敷料清洁干燥。
2.2 术后基本护理：(1)患者术后要去枕平卧于硬板床上去枕卧位6h。软床使脊柱活动增加，不利于疾病恢复。(2)由于患者长期卧床，饮食结构不合理可导致便秘，因此，要指导患者多食蔬菜、水果、瘦肉，多饮水，少食豆制品以免产生腹胀；鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。定期复查患者的血生化、血常规，密切观察血电解质、生化检查和血红蛋白的变化。必要时给予输注红细胞、血浆、白蛋白，以提高机体抵抗力。(3)基础护理：患者术后要定时平行翻身，严防翻身时双腿与躯干不在一平面内而损伤脊髓；b.保持床铺平整清洁，定时为患者按摩受压处，避免褥疮发生。
2.3 心理护理 患者术后冲洗需较长时间卧床、生活自理较困难，心理压力较大，存在不同程度的焦虑情绪，因此术前主动与患者沟通，对患者进行心理健康教育，帮助患者及家属了解手术的目的、方法及结果，以提高患者的认知，使其消除对再次手术产生的恐惧及不信任感，从而接受手术及治疗，取得配合，树立战胜疾病的信心。
2.4 功能锻炼 术后24h后可采取平卧位与侧卧位交替，更换卧位时应一手扶患者肩胛部一手扶髋部轴向翻身，保持脊柱成一直线。麻醉清醒后立即指导患者进行四肢关节活动和肌肉的等长收缩、等张收缩训练。术后2周指导患者进行腰背肌功能锻炼。
3 讨论
随着对脊柱稳定性的重要性为大多数骨科医生所认识，内固定技术在脊柱结核手术中的应用逐渐增多，术后予以充分有效的冲洗引流，这一方法也逐渐为广大骨科医生所接受。而心理护理及对冲洗冲洗引流管的护理尤为重要。
术前与患者进行良好的沟通，有助于缓解患者术前的紧张与焦虑情绪。我科对本组7例患者，术前与患者进行交流，了解其对本次手术的态度与顾虑，帮助其了解再次手术的治疗过程，术后对其进行心理疏导，从而减轻了患者的心理压力，以使其能更好的配合治疗。
术后冲洗引流技术及引流管护理是本治疗方法的核心。通过后冲洗引流过程中对引流管的护理，询问、检查患者切口附近局部情况，以判断冲洗引流管是否保持通畅。延长冲洗时间，有利于对深部残留病原的杀灭，是决定愈合后感染不复发的关键。因此，保持切口内冲洗引流通畅引流及有效冲洗引流，对伤口的愈合起着决定性的作用。伤严密观察引流液的颜色、引流量及性状，根据上述指标情况来调整冲洗液的速度与冲洗量。
参考文献：
[1] CHADOUNE M, ELMANNTE N, et al. Role of surgery in the treatment of pott''s disease in adults: apropes of 29 earses [J]. Rer Chir Orthop Reparutrice Appar Mot, 1996, 82:620-628.
[2] Sampedro MF, Huddleston PM, Piper KE, et al. A biofilm approach to detect bacteria on removed spinal implants[J]. Spine (Phlia Pa 1976), 2010, 35(12): 1218-1224.
[3] 戴雅琴，贾勤，朱红英. 胸腰椎后路内固定术后早期伤口深部感染的护理[J]. 护士进修杂志. 2009. 4(8):694-695., 百拇医药(王雪 张素霞)