浅析营养支持在重症颅脑损伤中的应用
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[摘 要] 本文通过，五年来收治的重症颅脑损伤患者：实施营养支持治疗的观察，得出了重症颅脑损伤患者，早期进行营养支持治疗很有必要；并在营养支持治疗的方法上提出了选择技巧。对营养支持治疗的时间、方法。护理及优越性重新加以讨论，以供同行交流。
[关键词] 营养支持重症颅脑损伤
本院从2000年至2005年间，收治重症颅脑损伤患者百余例，除在48小时之内死亡的13例外，均在不同时期。采用不同方法给以营养支持。这一方法的使用，纠正了患者的代谢紊乱，增强了患者的抵抗力，降低了患者的感染率，改善了患者的愈后，降低了患者的死亡率(1)。现将我科的具体情况报告如下：
资料和方法
本纽病例共83例。单独使用肠内营养支持治疗的47例，占总病例数的56.6%；单独使用肠外营养支持治疗的6例，占总病例数的9.6%；肠内。肠外营养支持治疗混合使用的28例，占总病例数的33.8%。肠外营养支持的均采用股静脉穿刺，留置深静脉导管。通过其输注营养液。肠内营养支持的大多数采用鼻胃管，少数采用胃造瘘管。肠外营养支持最长使用42天，最短的3天。肠内营养支持最长的半年，最短的7天。在所有的病例中，只有2例在一周后死于脑功能衰竭，其他病例均能靠口腔进食维持生活。在营养支持期间，必须严密监测患者体内各营养素的含量。并根据其调整营养液的组成。
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营养液
肠内营养液的配制比较简单，所以在此我们只根据。病人的营养状况或特殊需求来制定肠外营养液的方案。
1.病人营养状况的评定(表1)
2.能量的需要量
肠外营养中提供静息能量消耗值的1.2--1.5倍的能量时(2000kcal/d)就能满足大部分患者的能量需求。
Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗(BEE)
男性BEE(kcal)=66.5+13.7.W+5.O*H-6.8*A
女性BEE(kcal)：655.1+9.56.W+1.85*H-4068*A
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W-体重(kg)H-身高(cm)A—年龄(年)
代谢仪可测得病人的实际静息能量消耗(REE)，结果提示：REE值比BEE值低10%左右。将BEE值扣去10%为病人实际REE，简易法为104.6kJ(25kcal/kg.d)。
3.营养液配方：
此配方是我科常用的三个配方，可根据不同患者的情况，或同一患者在不同疾病时期，对各营养素的需求和液体量的要求来选。
4.监测
为了使肠外营养配方合理，并且尽可能的减少或消除肠外营养的副作用，就有必要在肠外营养治疗中连续观察病人各种营养物的摄入和排出，以及对治疗的反应。监测内容；
a.丢失景：包括已经和正在丢失量
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b.体重
c.尽可能保持代谢平衡
d.观察治疗中的副反应每天一次，三天后可一周两次
e.血液：全血细胞计数、电解质、葡萄糖、血脂等
f.尿液：尿素、电解质、渗透压(必要时测)
g.每周：肝肾功能测定、体重、血浆蛋白质
肠外营养液使用一周后，还应注意电解质及微量营养物质的补充、维生素的补充。
结果
本组83例病人中，除2例死于原发病外，均生还出院。有6例病人在脘外拔除鼻胃管，随访两月进食正常，体重未见下降。2例胃造瘘管也在院外拔除，同样随访两月进食正常，体重未见下降。所有肠外营养支持者均无并发症的发生，且整个过程未更换深静脉导管。肠内营养支持者有少数早期出现腹泻，但经过调整营养液的组成、数量。给予时间，或加用助消化药物后很快改善，无严重的或难以处理的并发症。在整个营养支持期间，每周测一次体重，查一次相关指标未发现异常变化。
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讨论
1营养支持的时间：因颅脑损伤患者均是意外伤害，在发生前均是营养良好的个体；又因应激早期3天之内合成代谢明显受到抑制，近期内病情变化复杂，胃肠道功能紊乱，各项处理频繁；且要保持液体量的负平衡，故不能过早给以营养支持。但是损伤后机体进入高代谢状态[2]，营养物质消耗严重，给予太晚不利于患者的体内微环境稳定；也不利于疾病的治疗。所以无论是哪种营养支持必须在72—96小时之间给予。
2.营养支持的方法，现今无论是肠内营养支持，还是肠外营养支持的技术都很成熟。但就这两种方法对患者来看，肠内营养支持明显优于肠外营养支持(3)。故应首选肠内营养支持，肠内营养支持，还有一个很好的作用，就是可以更早地使用口服药物。
3.营养支持的护理：营养支持就是通过导管的一种介人性治疗。绝大部分的并发症与这些导管的管理密切相关。所以[4]要严格无菌操作。采用细的静脉插管，选择腔大的静脉穿刺，仔细固定静脉导管，若可能应在24小时之内结束补液，补液停止应灌注数毫升肝素溶液(100μ/毫升)，穿刺时避免血肿，只有将这些导管管理好，才能减少营养支持带来的不良后果。那么只有加强护理，就能大大避免这些不良后果的发生。
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4.营养支持的优点；[1]纠正已经或即将出现的营养不良，改善营养状态，提高对疾病和治疗的耐受性。[2]阻止进行性蛋白质和热量的消耗，改善负氮平衡。促进伤口愈合。[3]调整和改善病人的免疫力，减少并发症。[4]缩短病程，减少医疗费用，降低死亡率[4]。[5]有利于神经递质的合成.促进神经功能的恢复[5]。
参考文献：
1. 4.石俊刘超等重症颅脑损伤患者营养及代谢支持的应用进展 中华神经外科杂志2005，4：254-255
2. 5.蒋来明蔡威主编临床肠外与肠内营养北京科学技术出版杜2000，295-295
3. 张思源陈亭苑主编临床胃肠内营养北京北京医科大学中国协和医科大学联和出版社1995，216-218, 百拇医药(刘金顺 刘荣生 米涧青 梁国栋)