试析糖尿病治不达标之原因(1)
众所周知，进入20世纪90年代以来，糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管疾病之后，严重危害人类健康的第三位慢性非感染性流行性疾病。糖尿病的危害主要来自并发症.糖尿病的高并发症发生率，导致了高致死率和高致残率。我国糖尿病的患病率已跃居世界第二位，现有糖尿病人约5000万人，患病率大大超过美国，仅次于印度。并且每年还在以120万人的数目递增。我国目前糖尿病防治状况亦不理想：没有被诊断出来的将近一半，其治疗不达标的占80%之多，因而导致了糖尿病的广泛“流行”和糖尿病并发症的发病率的逐年增多。
笔者结合临床，仅对导致糖尿病治不达标的原因作一分析，旨在找出原因，定出对策，力争治疗达标，以有效控制糖尿病及并发症的发生。
1.糖尿病健康普及教育不力，致使病人对糖尿病认识不足
1.1糖尿病是一个危险因素多，发病机理复杂，病程伴随终身的慢性疾病。大多数病人对此没有足够的认识，糖尿病一经诊断，虽然每天去医院，定期服用药物，坚持饮食控制和运动，然而，却不见并发症减少，其原因就是他们只是一味追求治疗形式(应用降糖药)而不问疗效，不监测血糖，更不懂得长期慢性高血糖对自身细胞产生“毒性”而带来多器官结构和功能改变，其后果必然是多脏器尤其是重要脏器功能受损。目前认为胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病的两个基本发病环节，导致发病的原因更是多种多样的，不同的个体，不同的病因，可有不同的发病类型，不同的药物，不同的服用方法等，均可产生不同的疗效。不了解糖尿病的科学知识，只追求形式上的治疗，当然不会达到理想的治疗效果。
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1.2糖尿病是一种内分泌代谢紊乱综合症，防治糖尿病不是单纯降糖问题。2型糖尿病，除血糖增高外，大多还同时存在高血压、高血脂、高血黏度、高尿酸、高胰岛素血症等异常变化中的两项以上。进入21世纪不久，随着人类基因组计划的完成，人们已认识到上述疾病的“共生土壤”就是它们有着相同的或相互关联的致病基因，这些致病基因与环境因素相互作用，导致出体内的一种异常病理生理学改变，即胰岛素抵抗的发生，由胰岛素抵抗所启动的体内一系列代谢异常导致了上述疾病的发生。这组疾病被称为胰岛素抵抗综合征，又叫做代谢综合征。因此不能把2型糖尿病看作是一种简单的血糖升高的疾病，仅简单给予降糖治疗。多年的临床实践证明：单纯的降糖治疗并不能显著降低糖尿病慢性并发症的致残率和致死率。导致糖尿病死亡的主要原因是大血管并发症[1], 防治糖尿病的核心问题是预防和延缓大血管和微血管并发症的发生和降低病死率[2]。 我国卫生部已于去年8月开始在全国推广了糖尿病综合防治新模式—糖尿病的超强化治疗：不仅仅控制高血糖，而且还要控制高血压、高血脂、高血压、高胰岛素血症、高体重(肥胖)等。通过对患者实施超强化治疗，全面控制代谢紊乱，方能修复机体受损的神经-内分泌-免疫网络，使治疗达标。
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2.糖尿病监测不力：
2.1血糖监测不够。血糖是经常波动的，偶尔一次血糖检测不能完全代表血糖整体控制水平。不少患者2～3月看病时才抽查一次血糖，而抽血时又常常因为去医院、路途行走活动及饥饿等正好导致血糖下降，却误认为血糖已控制好。
2.2仅测空腹血糖，不测餐后血糖。临床上有不少糖尿病患者空腹血糖尚可，尤其是2型患者及老人，餐后是高的，光测空腹血糖是不够的，应餐后血糖同步检测，以免造成误诊和漏诊。
2.3仅测尿糖。仅测尿糖不是可靠的判断依据，有一些患者血糖高时尿糖并不一定高。尿糖的多少受肾糖阈控制，病理情况下尿糖与血糖常不成正比。有些病人根据检查尿糖“+”号多少作为调整使用降糖药、胰岛素剂量的依据是十分危险的。
2.4不知糖化血红蛋白测定。糖尿病患者都知道，尿糖、血糖检测是观察糖尿病治疗效果的常用指标，目前不少医生也仍用空腹或餐后血糖进行糖尿病病情监测。殊不知，尿糖和血糖只是短期指标，尿糖反映两次小便之间的平均水平，血糖反映抽血时的瞬间水平，而病人的血糖不管控制得好坏，都是处于不断的波动之中。对血糖波动大的1型糖尿病和注射胰岛素的2型糖尿病，只测定1～2次瞬间血糖，不能说明较长时间病情变化的全貌。国外早已将糖化血红蛋白检查作为糖尿病疗效判断、调整治疗的金指标，要求每3个月检查1次。糖化血红蛋白既能反映白天和夜间的血糖，又能反映空腹和餐后的血糖。近年来的研究证实，糖化血红蛋白值与糖尿病病人采血前8～12周内的血糖值呈正相关，故糖化血红蛋白的一次采血检验能较为准确地反映就诊前2～3个月的血糖波动情况。还可了解或估计可能发生并发症的情况。因此，糖尿病患者在治疗过程中，除了进行血糖、尿糖监测外，还应定期去医院检查糖化血红蛋白，这样才能更有效地控制糖尿病，避免并发症的发生。
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笔者在临床工作中，发现很多糖尿病患者得病几年或几十年，只做过空腹血糖、尿糖的检查，这是错误的。糖尿病是由于胰岛素相对或绝对不足所引起的糖、脂肪和蛋白质代谢失常的疾病。血糖、尿糖增高只是糖尿病的标，其根本在“胰岛功能低下”。所以诊断糖尿病的客观指标应是胰岛素释放试验、C-肽兴奋试验，有条件的还可以检查胰岛素受体结合率，定期糖化血红蛋白测定，方能有效监测血糖，通过以上的试验可以确定糖尿病1型还是2型、病情稳定与否、病情的轻重度、有无胰岛素抵抗存在等，这对治疗和预后起着重要的指导作用。
3.治疗误区多
3.1用药时机不对 糖尿病是终身疾病，但不能一发现血糖升高就马上用药。首次发现血糖升高后，要再复查，如空腹血糖仍大于7.0mmol/l或餐后血糖大于11.1mmol/l，就应该考虑糖尿病。明确诊断后，若血糖升高不多，无明显症状，可先通过减肥、科学的饮食、体育锻炼或者禁烟酒等非药物方法治疗。若无效，则口服药物治疗。
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3.2对疾病不重视，未能早期治疗 。糖尿病患者早期大多没有明显不适，很多人是通过体检发现的，往往不重视。生活、饮食仍不规律，更不愿意用药物。或病重时用些药物，血糖正常后擅自停用，持续几年后，当发生心、脑、肾、神经病变等并发症后，才又极端恐慌，胡乱用药。一旦发生各种并发症，用药必然会增多，治疗难度加大，从临床治疗来看，病人治疗越早，效果越好，费用越低，治疗越晚，费用越高，疗效越差，恢复周期越长。
3.3凭自我感觉服药，擅自停药，频繁换药。一些患者自我感觉好，不就诊、不检查就随意停药、减药。有的患者一次血糖检查正常，即擅自减量，甚至停药，这是非常有害的。因为很多时候血糖高是没有症状的，感觉也通常是不灵敏的。这不仅仅导致血糖再次升高，而且血糖大幅度的波动，会给身体各个脏器带来更严重的影响。
3.4选择药物不当。糖尿病患者都在寻找有效的降糖药物，一听说哪种药物能够很快降低血糖就认为是好药，更有甚者一些病人竭力追求“神丹妙药”，秘方，偏方，偏信那些“根治”糖尿病欺骗性宣传。殊不知，糖尿病是一个发病机理复杂的终身性疾病。目前，降糖药物品种繁多，中西药对血糖控制都有一定疗效，针对病情合理选用恰当的药物是一项系统工程。这是训练有素的糖尿病医师才能做到的。糖尿病患者必须在医生指导下用药。在用药时应考虑病人的病程长短、病情轻重以及有无并发症等。目前临床常用的降糖药主要有磺脲类，双胍类、α糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂及胰岛素。各类药物降糖机理不同，临床必须针对不同证型、发病机理，合理选药。磺脲类药主要是通过刺激胰岛素分泌，使血糖下降。由于磺脲类药物和胰岛素能促进血糖的转化吸收，有一定的增加体重的功效，因此体型偏瘦的患者可选用磺脲类药物或其他降糖药合用胰岛素进行治疗。但对于超重和肥胖患者来说，原则上不应再选择这些药物，以免引起体重的进一步增加，不利血糖的长期控制。这类患者应首先考虑选用双胍类药物和胰岛素增敏药。胰岛素增敏药，可以增强胰岛素作用，抑制肝糖产生，在降糖同时降低胰岛素水平，增强骨骼肌和脂肪组织的胰岛素敏感性，起到明显的降糖、降脂、降血压作用，但不刺激胰岛细胞分泌胰岛素，因而对无胰岛素分泌功能的1型糖尿病无效。最适用于2型糖尿病合并肝、肾、眼、心、脑并发症和肥胖病人。对于磺脲药失效，糖耐量减低，注射胰岛素而不敏感的病人也适用。
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笔者结合临床，仅对导致糖尿病治不达标的原因作一分析，旨在找出原因，定出对策，力争治疗达标，以有效控制糖尿病及并发症的发生。
1.糖尿病健康普及教育不力，致使病人对糖尿病认识不足
1.1糖尿病是一个危险因素多，发病机理复杂，病程伴随终身的慢性疾病。大多数病人对此没有足够的认识，糖尿病一经诊断，虽然每天去医院，定期服用药物，坚持饮食控制和运动，然而，却不见并发症减少，其原因就是他们只是一味追求治疗形式(应用降糖药)而不问疗效，不监测血糖，更不懂得长期慢性高血糖对自身细胞产生“毒性”而带来多器官结构和功能改变，其后果必然是多脏器尤其是重要脏器功能受损。目前认为胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病的两个基本发病环节，导致发病的原因更是多种多样的，不同的个体，不同的病因，可有不同的发病类型，不同的药物，不同的服用方法等，均可产生不同的疗效。不了解糖尿病的科学知识，只追求形式上的治疗，当然不会达到理想的治疗效果。
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1.2糖尿病是一种内分泌代谢紊乱综合症，防治糖尿病不是单纯降糖问题。2型糖尿病，除血糖增高外，大多还同时存在高血压、高血脂、高血黏度、高尿酸、高胰岛素血症等异常变化中的两项以上。进入21世纪不久，随着人类基因组计划的完成，人们已认识到上述疾病的“共生土壤”就是它们有着相同的或相互关联的致病基因，这些致病基因与环境因素相互作用，导致出体内的一种异常病理生理学改变，即胰岛素抵抗的发生，由胰岛素抵抗所启动的体内一系列代谢异常导致了上述疾病的发生。这组疾病被称为胰岛素抵抗综合征，又叫做代谢综合征。因此不能把2型糖尿病看作是一种简单的血糖升高的疾病，仅简单给予降糖治疗。多年的临床实践证明：单纯的降糖治疗并不能显著降低糖尿病慢性并发症的致残率和致死率。导致糖尿病死亡的主要原因是大血管并发症[1], 防治糖尿病的核心问题是预防和延缓大血管和微血管并发症的发生和降低病死率[2]。 我国卫生部已于去年8月开始在全国推广了糖尿病综合防治新模式—糖尿病的超强化治疗：不仅仅控制高血糖，而且还要控制高血压、高血脂、高血压、高胰岛素血症、高体重(肥胖)等。通过对患者实施超强化治疗，全面控制代谢紊乱，方能修复机体受损的神经-内分泌-免疫网络，使治疗达标。
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2.糖尿病监测不力：
2.1血糖监测不够。血糖是经常波动的，偶尔一次血糖检测不能完全代表血糖整体控制水平。不少患者2～3月看病时才抽查一次血糖，而抽血时又常常因为去医院、路途行走活动及饥饿等正好导致血糖下降，却误认为血糖已控制好。
2.2仅测空腹血糖，不测餐后血糖。临床上有不少糖尿病患者空腹血糖尚可，尤其是2型患者及老人，餐后是高的，光测空腹血糖是不够的，应餐后血糖同步检测，以免造成误诊和漏诊。
2.3仅测尿糖。仅测尿糖不是可靠的判断依据，有一些患者血糖高时尿糖并不一定高。尿糖的多少受肾糖阈控制，病理情况下尿糖与血糖常不成正比。有些病人根据检查尿糖“+”号多少作为调整使用降糖药、胰岛素剂量的依据是十分危险的。
2.4不知糖化血红蛋白测定。糖尿病患者都知道，尿糖、血糖检测是观察糖尿病治疗效果的常用指标，目前不少医生也仍用空腹或餐后血糖进行糖尿病病情监测。殊不知，尿糖和血糖只是短期指标，尿糖反映两次小便之间的平均水平，血糖反映抽血时的瞬间水平，而病人的血糖不管控制得好坏，都是处于不断的波动之中。对血糖波动大的1型糖尿病和注射胰岛素的2型糖尿病，只测定1～2次瞬间血糖，不能说明较长时间病情变化的全貌。国外早已将糖化血红蛋白检查作为糖尿病疗效判断、调整治疗的金指标，要求每3个月检查1次。糖化血红蛋白既能反映白天和夜间的血糖，又能反映空腹和餐后的血糖。近年来的研究证实，糖化血红蛋白值与糖尿病病人采血前8～12周内的血糖值呈正相关，故糖化血红蛋白的一次采血检验能较为准确地反映就诊前2～3个月的血糖波动情况。还可了解或估计可能发生并发症的情况。因此，糖尿病患者在治疗过程中，除了进行血糖、尿糖监测外，还应定期去医院检查糖化血红蛋白，这样才能更有效地控制糖尿病，避免并发症的发生。
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笔者在临床工作中，发现很多糖尿病患者得病几年或几十年，只做过空腹血糖、尿糖的检查，这是错误的。糖尿病是由于胰岛素相对或绝对不足所引起的糖、脂肪和蛋白质代谢失常的疾病。血糖、尿糖增高只是糖尿病的标，其根本在“胰岛功能低下”。所以诊断糖尿病的客观指标应是胰岛素释放试验、C-肽兴奋试验，有条件的还可以检查胰岛素受体结合率，定期糖化血红蛋白测定，方能有效监测血糖，通过以上的试验可以确定糖尿病1型还是2型、病情稳定与否、病情的轻重度、有无胰岛素抵抗存在等，这对治疗和预后起着重要的指导作用。
3.治疗误区多
3.1用药时机不对 糖尿病是终身疾病，但不能一发现血糖升高就马上用药。首次发现血糖升高后，要再复查，如空腹血糖仍大于7.0mmol/l或餐后血糖大于11.1mmol/l，就应该考虑糖尿病。明确诊断后，若血糖升高不多，无明显症状，可先通过减肥、科学的饮食、体育锻炼或者禁烟酒等非药物方法治疗。若无效，则口服药物治疗。
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3.2对疾病不重视，未能早期治疗 。糖尿病患者早期大多没有明显不适，很多人是通过体检发现的，往往不重视。生活、饮食仍不规律，更不愿意用药物。或病重时用些药物，血糖正常后擅自停用，持续几年后，当发生心、脑、肾、神经病变等并发症后，才又极端恐慌，胡乱用药。一旦发生各种并发症，用药必然会增多，治疗难度加大，从临床治疗来看，病人治疗越早，效果越好，费用越低，治疗越晚，费用越高，疗效越差，恢复周期越长。
3.3凭自我感觉服药，擅自停药，频繁换药。一些患者自我感觉好，不就诊、不检查就随意停药、减药。有的患者一次血糖检查正常，即擅自减量，甚至停药，这是非常有害的。因为很多时候血糖高是没有症状的，感觉也通常是不灵敏的。这不仅仅导致血糖再次升高，而且血糖大幅度的波动，会给身体各个脏器带来更严重的影响。
3.4选择药物不当。糖尿病患者都在寻找有效的降糖药物，一听说哪种药物能够很快降低血糖就认为是好药，更有甚者一些病人竭力追求“神丹妙药”，秘方，偏方，偏信那些“根治”糖尿病欺骗性宣传。殊不知，糖尿病是一个发病机理复杂的终身性疾病。目前，降糖药物品种繁多，中西药对血糖控制都有一定疗效，针对病情合理选用恰当的药物是一项系统工程。这是训练有素的糖尿病医师才能做到的。糖尿病患者必须在医生指导下用药。在用药时应考虑病人的病程长短、病情轻重以及有无并发症等。目前临床常用的降糖药主要有磺脲类，双胍类、α糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂及胰岛素。各类药物降糖机理不同，临床必须针对不同证型、发病机理，合理选药。磺脲类药主要是通过刺激胰岛素分泌，使血糖下降。由于磺脲类药物和胰岛素能促进血糖的转化吸收，有一定的增加体重的功效，因此体型偏瘦的患者可选用磺脲类药物或其他降糖药合用胰岛素进行治疗。但对于超重和肥胖患者来说，原则上不应再选择这些药物，以免引起体重的进一步增加，不利血糖的长期控制。这类患者应首先考虑选用双胍类药物和胰岛素增敏药。胰岛素增敏药，可以增强胰岛素作用，抑制肝糖产生，在降糖同时降低胰岛素水平，增强骨骼肌和脂肪组织的胰岛素敏感性，起到明显的降糖、降脂、降血压作用，但不刺激胰岛细胞分泌胰岛素，因而对无胰岛素分泌功能的1型糖尿病无效。最适用于2型糖尿病合并肝、肾、眼、心、脑并发症和肥胖病人。对于磺脲药失效，糖耐量减低，注射胰岛素而不敏感的病人也适用。
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