异位妊娠腹腔镜手术136例临床分析
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【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术治疗异位妊娠的优越性 方法 将2003年6月—2005年8月我院腹腔镜治疗异位妊娠136例的临床资料进行回顾分析 结果 行输卵管切除术73例，输卵管开窗取胚术42例，妊娠囊挤出术12例，胚囊清除术6例，卵巢部分切除术3例。其中，失血性休克5例，出血量1500～2100ml，均在腹腔镜下顺利完成手术，同时行盆腔粘连松解术61例，子宫肌留剔除术3例，卵巢畸胎瘤剔除术4例，卵巢单纯性囊肿剥除术5例，对侧输卵管绝育术27例，手术时间20—90min，平均48min，术后6—12小时拔尿管，术后6小时鼓励进流食及下床活动，6—12小时肛门自然排气，住院2—4天 结论 异位妊娠腹腔镜手术诊断率高，手术安全、有效，值得临床推广。
关键词： 异位妊娠 腹腔镜 输卵管妊娠 卵巢妊娠
文章编号：1008-6919(2006)07-0077-02
中图分类号:R714.22
文献标识码：B
异位妊娠是导致孕早期妇女死亡的重要原因，近年来异位妊娠的发生率成上升趋势[1]，腹腔镜诊治早期异位妊娠已广泛应用于临床。2003年6月—2005年8月我院采用腹腔镜手术治疗136例，效果较好，现报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组136例年龄20—42岁，平均28.5岁，经产妇75例，未产妇61例，62例有再生育要求，38例有不孕病史，生命体征平稳102例，有停经史、阴道不规则出血、下腹痛、尿HCG阳性或弱阳性，B超提示附件包块，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血92例，其中5例合并失血性休克、烦躁、四肢冰冷、脉搏快、全身皮肤粘膜苍白，血压88～50/56～30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，B超提示盆腔液性暗区25～38mm，估计出血量1500～2000ml，入院后立即补充血容量急诊手术。对29例怀疑，又不能确诊者及早行腹腔镜探查，证实为异位妊娠。
1.2 腹腔镜手术方法
连续硬膜外或气管插管麻醉，按常规行腹腔内充气，置腹腔镜，在左右两下腹相当于麦氏点部位分别行第二、第三穿刺点，并穿刺腹腔镜套管，进器械操作，全面探查盆腔情况，根据妊娠部位、类型，对侧输卵管情况及患者生育要求，决定手术方式。
1.2.1 输卵管切除术从输卵管伞端开始逐渐凝切输卵管系膜达峡部近端近宫角处剪断输卵管，自左下腹穿刺孔取出。
1.2.2输卵管开窗取胚术在输卵管对侧，妊娠输卵管系膜表面最膨大最薄弱处纵行切开约1cm，吸管缓慢轻柔地吸出内容物或用两把元损伤钳挤出内容物，电凝输卵管管壁出血点。
1.2.3 输卵管妊娠囊挤出术用夹持钳夹住妊娠膨大端上方，再用无损伤钳二把交替向伞端挤压排出胎物血块。
1.2.4 卵巢部分切除术卵巢妊娠病例可行卵巢破口周围组织切除，清出妊娠物。
2.结果
136例均成功实施腹腔镜手术，无中转开腹，手术情况见表1。同时行盆腔粘连松解术61例，子宫肌留剔除术3例，卵巢畸胎瘤剔除术4例，卵巢单纯性囊肿剥除术5例，对侧输卵管绝育术27例，手术时间20～90min，平均48min，5例失血性休克出血量1500～2100ml，术中输红细胞2u，所有病例病理均符合异位妊娠。术后6～12小时拔尿管，术后6小时鼓励进流食并下床活动，6～12小时肛门自然排气，术后住院2～4天，腹部穿刺孔切口全部甲级愈合，血β-HCG术后1周均降至术前50%，一月内降至正常，无持续性异位妊娠发生。
3.讨论
3.1 腹腔镜下手术方式的选择
输卵管切除术操作相对简单，术中损伤小，出血少，术后恢复快。因此对已明确不需要生育的妇女，同时临床分析确实可以不保留输卵管者行患侧输卵管切除术。对未生育或有生育愿望早期未破裂型输卵管妊娠局部出血不剧或未破裂的小于5cm的妊娠块，行患侧输卵管开窗取胚术，此种方法的成功在很大程度上依赖于手术医师的操作技巧和病例的选择，在切开有胚胎绒毛侵蚀的输卵管肌层时极易出血，而且止血不易，一个存活的、小于3cm的妊娠块可能比一个大于5cm的陈旧性妊娠块更难于施行胚胎去除手术。手术前医师和病人应该充分理解这一点，并做好切除输卵管的心理准备[2]。对于未破裂的输卵管妊娠，垂体后叶素6u用生理盐水10ml稀释后注入患侧输卵管系膜，在妊娠块薄弱点做0.5～1cm切口分离妊娠组织并取出，双极电凝控制输卵管壁出血。妊娠部位于输卵管伞端或壶腹部近伞端未破裂型，行输卵管妊娠物挤出术，同时在病灶部位输卵管系膜注入MTX20mg，杀灭残存胚胎组织，预防持续性异位妊娠的发生。卵巢妊娠的手术应根据病灶范围行卵巢部分切除术或患侧附件切除术，在卵巢周围1cm边缘，楔形深度切除组织，切除后双极电凝止血。
3.2 腹腔镜手术在异位妊娠中的优越性
微创手术是20世纪末发展起来的新技术，运用腹腔镜技术治疗异位妊娠是妇产科领域的微创手术。在临床治疗中，该项技术越来越显示其优越性[3]。对于早期不典型异位妊娠及未破裂异位妊娠能尽早诊断及时治疗，过去往往是等到有临床表现或内出血明显时才行剖腹探查术，延误病情，减少保守性手术机会，术后恢复慢，腹腔镜手术优势为：手术创伤小、时间快，对腹腔脏器干扰小，镜下确诊后可立即手术治疗，使诊断和治疗同时进行，探查中不增加病变部位的损伤程度，增加了保留输卵管的机会，为保守性手术创造了条件。本组136例腹腔镜手术中，83例为未破裂型及早期流产型，均成功实行腹腔镜手术，无一例并发症发生。对于有生育要求且输卵管结构完整的患者实施保守性手术。本组42例行输卵管切开取胚术，创面双极电凝止血彻底，创口未缝合，输卵管系膜注射MTX20mg，术后监测血β-HCG，未出现持续性宫外孕。对于休克型异位妊娠患者，应在积极有效的抗休克治疗的基础上立即手术迅速止血是主要抢救措施，以往此类病人禁做腹腔镜手术[4]。近些年来妇科腹腔镜手术不断发展，操作技巧愈加熟练，腹腔镜治疗异位妊娠休克能达到快速进腹、止血、探查治疗目的。本组中5例异位妊娠休克型患者，出血量1500～2100ml，均成功施行腹腔镜手术，而且术中术野暴露充分，便于松解盆腔粘连病灶及清除游离血、血凝块。因此，根据腹腔镜技术熟练程度，休克型异位妊娠亦可采取腹腔镜手术[5]。
参考文献
1.关铮，主编微创妇科学北京：人民军医出版社，2004.402.
2.刘彦，主编实用妇科腹腔镜手术学北京：北京科学技术文献出版社，1999.79-80.
3.Ou.CS,Rowbotham.R.Laparoscapic diagnosis and treatment.of.nontraumatic.acute.abdomindl Pain in women.J Laparoendosc,Adv Surg Tech,2000,10(1):41-45.
4.乐杰，主编妇产科学第六版北京：人民卫生出版社，2005.113-114.
5.朗景和.第31届美国腹腔镜医师协会会议纪要中华妇产科杂志，2003.38:382-384.
, http://www.100md.com(张玉锋)