急性梗阻性化脓性胆管炎的围手术期护理
摘要：总结2000年1月至2005年12月我科49例急性梗阻性化脓性胆管炎手术治疗患者的围手术期护理经验体会，包括手术前的心理护理、术前准备，手术后引流管、并发症的观察和护理，通过恰当的围手术期护理，可以减少并发症的发生，使患者早日康复出院。
关键词：急性梗阻性化脓性胆管炎 围手术期护理 并发症
急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC)是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，是临床上较为常见的急腹症，如不及时治疗，将出现感染性休克，死亡率很高。加强围手术期观察和护理可以降低死亡率，减少术后并发症。我院2000年1月～2005年12月49例急性梗阻性化脓性胆管炎，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
2000年1月～2005年12月我科共收治急性梗阻性化脓性胆管炎病人49例，其中男18例，女31例，年龄27～84岁，平均63.7岁。胆总管结石47例，壶腹部占位2例。首次手术45例，二次手术4例。单纯T管切开取石引流术2例；胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术43例；胆囊切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合术4例。术后死亡1例，死亡原因为多器官功能不全。
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2 术前护理
2.1 心理护理
急性梗阻性化脓性胆管炎发病急骤，多数病人就诊时间较晚，且来院时往往病情复杂而危重。可有恶心、呕吐、寒颤、高热等症状。患者痛苦烦躁、焦虑不安或精神萎靡，重者意识不清，必须对患者进行精心的心理护理。诚恳的态度、亲切的语言及娴熟的护理技术可取得患者信任，使其有一种安全感，树立战胜疾病的信心和勇气，也应作好家属的思想工作，争取他们配合治疗。
2.2 术前准备
急性梗阻性化脓性胆管炎除可具有胆道感染的Charcot三联症外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现[1]。有时在尚未出现黄疸之前就发生了神志淡漠，昏迷症状，甚至短期内发生感染性休克。因此该类病人入院后应严密观察生命体征的变化，快速建立静脉输液通道，留置胃管行持续胃肠减压以防误吸，留置尿管并观察每小时尿量。纠正休克及水电解质和酸碱平衡紊乱，作好交叉配血准备。行抗休克处理，可遵医嘱应用血管活性药物。
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3 术后护理
3.1早期护理
术后继续加强生命体征和尿量的监测，持续低流量吸氧，维持氧饱和度在98%～100%。使头偏向一侧，防止误吸。密切观察呼吸运动，注意呼吸频率和节率的变化。次日，即嘱患者取半坐卧位，以利引流，并嘱其加强痰液的体位引流。
3.2 引流管的观察和护理
急性梗阻性化脓性胆管炎术后往往有多种多个引流管，包括胃肠减压管、T型引流管、尿管、中心静脉置管和腹腔引流管等。对这些引流管的正确观察和护理非常重要，否则极有可能出现并发症，影响患者的愈合甚至危及生命，为此应该：①妥善固定各个引流管，尤其T型引流管，以防滑脱，造成急性胆汁性腹膜炎。如果患者不小心造成T管脱落，应行再次急诊手术。②每日更换各种引流袋，更换时务必严格无菌操作，管袋接口部位用碘酒、酒精消毒；③定期检查引流管的通畅情况，防止管道堵塞造成引流不畅；④尽早拔除尿管，减少尿路感染的机会，我们常规次日拔除；⑤尤其注意中心静脉置管的护理，避免血源性感染。
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3.3 重要并发症的观察和护理
3.3.1 T管并发症：
T型引流管可因放置不当如两短臂留置过长、T管直径过粗、缝合过密、T管牵拉太紧使肝外胆管扭曲、T管质量等问题可造成多种并发症[2]。应密切注意T管的日引流量、引流物的性质和颜色。术后3天内引流量比较少，每天300ml左右，往往含有脓性絮状或泥砂样物质。随着肝功能的恢复，T管引流量可达600m1～1000 m1。如胆总管下端水肿消失，则引流量会逐渐减少。术后10～14天通过闭管试验、T管胆道造影无异常后可以拔除T管。老年或营养不良者可以适当延长拔管时间。
3.3.2胆汁渗瘘：
引起的原因主要为胆总管切开探查后T管固定缝合处因炎性水肿致胆汁渗漏，表现为术后24小时自腹腔引流管内流出黄色胆汁样液体，未放置腹腔引流管时则胆汁自T管管壁周围渗出体外，但T管仍能引流出较多胆汁。此时不要误认为大量胆瘘形成，保持腹腔引流管引流通畅，以免形成胆汁性腹膜炎，胆汁渗漏多于术后1周内自行停止。
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3.3.3结石残留：
结石残留是胆总管探查术后的常见并发症，有报道可达33.33%[3]。因急性梗阻性化脓性胆管炎病情危重，有时在术后有结石残留是不可避免的，术后T管造影发现胆管中有残留结石。此时应向患者讲明结石残留原因和胆道镜取石的可行性，取得其理解，待以后经T管窦道取石。
4 小结
急性梗阻性化脓性胆管炎是普外科常见的急腹症，其病情急，发展快，可有以T管并发症为主的多种并发症，有目的地作好患者的围手术期护理，将非常有利于其术后康复，减少病人痛苦。
参考文献
1 吴在德,吴肇汉.外科学[M] 第6版.北京:人民卫生出版社,2002:432.
2 黄延庭主编.腹部外科手术并发症[M].北京:人民卫生出版社,2000:279.
3 李广波,程树杰,陈 冰等.重症胆管炎术后胆道残留结石的原因分析(附80例报告).中华实用医学[J].2003,5 (19):24-25., 百拇医药(董建凤)
关键词：急性梗阻性化脓性胆管炎 围手术期护理 并发症
急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC)是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，是临床上较为常见的急腹症，如不及时治疗，将出现感染性休克，死亡率很高。加强围手术期观察和护理可以降低死亡率，减少术后并发症。我院2000年1月～2005年12月49例急性梗阻性化脓性胆管炎，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
2000年1月～2005年12月我科共收治急性梗阻性化脓性胆管炎病人49例，其中男18例，女31例，年龄27～84岁，平均63.7岁。胆总管结石47例，壶腹部占位2例。首次手术45例，二次手术4例。单纯T管切开取石引流术2例；胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术43例；胆囊切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合术4例。术后死亡1例，死亡原因为多器官功能不全。
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2 术前护理
2.1 心理护理
急性梗阻性化脓性胆管炎发病急骤，多数病人就诊时间较晚，且来院时往往病情复杂而危重。可有恶心、呕吐、寒颤、高热等症状。患者痛苦烦躁、焦虑不安或精神萎靡，重者意识不清，必须对患者进行精心的心理护理。诚恳的态度、亲切的语言及娴熟的护理技术可取得患者信任，使其有一种安全感，树立战胜疾病的信心和勇气，也应作好家属的思想工作，争取他们配合治疗。
2.2 术前准备
急性梗阻性化脓性胆管炎除可具有胆道感染的Charcot三联症外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现[1]。有时在尚未出现黄疸之前就发生了神志淡漠，昏迷症状，甚至短期内发生感染性休克。因此该类病人入院后应严密观察生命体征的变化，快速建立静脉输液通道，留置胃管行持续胃肠减压以防误吸，留置尿管并观察每小时尿量。纠正休克及水电解质和酸碱平衡紊乱，作好交叉配血准备。行抗休克处理，可遵医嘱应用血管活性药物。
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3 术后护理
3.1早期护理
术后继续加强生命体征和尿量的监测，持续低流量吸氧，维持氧饱和度在98%～100%。使头偏向一侧，防止误吸。密切观察呼吸运动，注意呼吸频率和节率的变化。次日，即嘱患者取半坐卧位，以利引流，并嘱其加强痰液的体位引流。
3.2 引流管的观察和护理
急性梗阻性化脓性胆管炎术后往往有多种多个引流管，包括胃肠减压管、T型引流管、尿管、中心静脉置管和腹腔引流管等。对这些引流管的正确观察和护理非常重要，否则极有可能出现并发症，影响患者的愈合甚至危及生命，为此应该：①妥善固定各个引流管，尤其T型引流管，以防滑脱，造成急性胆汁性腹膜炎。如果患者不小心造成T管脱落，应行再次急诊手术。②每日更换各种引流袋，更换时务必严格无菌操作，管袋接口部位用碘酒、酒精消毒；③定期检查引流管的通畅情况，防止管道堵塞造成引流不畅；④尽早拔除尿管，减少尿路感染的机会，我们常规次日拔除；⑤尤其注意中心静脉置管的护理，避免血源性感染。
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3.3 重要并发症的观察和护理
3.3.1 T管并发症：
T型引流管可因放置不当如两短臂留置过长、T管直径过粗、缝合过密、T管牵拉太紧使肝外胆管扭曲、T管质量等问题可造成多种并发症[2]。应密切注意T管的日引流量、引流物的性质和颜色。术后3天内引流量比较少，每天300ml左右，往往含有脓性絮状或泥砂样物质。随着肝功能的恢复，T管引流量可达600m1～1000 m1。如胆总管下端水肿消失，则引流量会逐渐减少。术后10～14天通过闭管试验、T管胆道造影无异常后可以拔除T管。老年或营养不良者可以适当延长拔管时间。
3.3.2胆汁渗瘘：
引起的原因主要为胆总管切开探查后T管固定缝合处因炎性水肿致胆汁渗漏，表现为术后24小时自腹腔引流管内流出黄色胆汁样液体，未放置腹腔引流管时则胆汁自T管管壁周围渗出体外，但T管仍能引流出较多胆汁。此时不要误认为大量胆瘘形成，保持腹腔引流管引流通畅，以免形成胆汁性腹膜炎，胆汁渗漏多于术后1周内自行停止。
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3.3.3结石残留：
结石残留是胆总管探查术后的常见并发症，有报道可达33.33%[3]。因急性梗阻性化脓性胆管炎病情危重，有时在术后有结石残留是不可避免的，术后T管造影发现胆管中有残留结石。此时应向患者讲明结石残留原因和胆道镜取石的可行性，取得其理解，待以后经T管窦道取石。
4 小结
急性梗阻性化脓性胆管炎是普外科常见的急腹症，其病情急，发展快，可有以T管并发症为主的多种并发症，有目的地作好患者的围手术期护理，将非常有利于其术后康复，减少病人痛苦。
参考文献
1 吴在德,吴肇汉.外科学[M] 第6版.北京:人民卫生出版社,2002:432.
2 黄延庭主编.腹部外科手术并发症[M].北京:人民卫生出版社,2000:279.
3 李广波,程树杰,陈 冰等.重症胆管炎术后胆道残留结石的原因分析(附80例报告).中华实用医学[J].2003,5 (19):24-25., 百拇医药(董建凤)