上消化道出血的治疗与护理(1)
【摘要】 目的：探讨急性上消化道大出血的治疗和护理对策。方法总结分析我院收治的39例急性上消化道大出血的临床资料，结果50例急性上消化道大出血，通过治疗与护理干预，痊愈41例，转院5例，死亡4例。结论急性上消化道大出血临床常见，积极采用各种治疗方法，加强临床护理，预防各种并发症的发生，将大大降低病死率。
关键词：上消化道 出血 治疗 护理
上消化道出血指Treitz韧带(屈氏韧带)以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠的病变、胰、胆疾病和胃空肠吻合术后的空肠病变所致消化道出血。上消化道出血是急症之一，若不及时治疗或治疗不当，死亡率相当高。笔者通过本医院收治的50例患者进行有效的治疗与护理，从中取得了一些经验，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, http://www.100md.com 50例上消化道出血病例，均经本院电子胃镜检查并确诊的消化性溃疡及其他原因所致的胃及十二指肠糜烂并出血者(不含食管静脉曲张破裂及肿瘤引起的出血：男34例，女16例；发病年龄为24-74岁，平均年龄为45.6岁。
1.2 检查方法
1.2.1 病理生化检查
术前禁食，并予抗休克治疗及制酸剂、止血剂治疗1-3天。婴幼儿或不配合者予10%水合氯醛0.5ml/kg灌肠，安定0.3mg/kg肌肉注射或鲁米那5mg/kg肌肉注射。需活检者在胃窦近幽小弯侧3-5cm处(避开溃疡及出血病灶)取组织2块，分别做病理切片和快速尿素酶试验(RUT)；未活检者大部行13C-尿素呼气试验检测幽门螺杆菌(Hp)。后者及RUT、美兰染色任一项阳性即认为临床诊断Hp感染。
1.2.2 出血检查
, 百拇医药
全身症状全身症状因出血量多少和速度快慢而不同。出血慢失血量500mL时，可出现头昏、乏力、脉搏加快，甚至发生休克。血压、脉搏等生命体征也是判断循环血容量的重要指标。
1.2.3 内镜检查
在入院24h内检查者为早期内镜，超过24h检查为非早期内镜。内镜结果的判定标准符合消化内镜检查标准，内镜发现以程序记录为依据：包括出血来源、活动性出血(动脉喷血、局部渗血)、近期出血(可视血管、血块附着、病灶呈褐色基底)的胃镜特征。
1.2.4 辨证检查
以呕血和便血为主证，分为实热迫血型和脾失统血型。①实热迫血型:以呕血为主，伴胃脘胀闷灼热，呕血暗红，伴食物残渣，口苦，口渴欲饮，汀出，心悸，头晕，尿黄，便秘，舌质红苔黄腻，脉弦数。②脾失统血型：以黑便为主，伴胃脘隐痛，喜温喜按，面色苍白，头晕心悸乏力，自汗肢冷，舌质淡苔薄白，脉沉细。
, http://www.100md.com
1.3 诊断特征
本组诊断急性胃黏膜病变25例；消化性溃疡10例，其中十二指肠球部溃疡5例，胃溃疡3例，复合性溃疡2例；肝硬化食道静脉曲张破裂出血13例；上消化道肿瘤8例，其中食道癌2例，胃癌3例；贲门撕裂伤1例；十二指肠球炎1例。轻度出血18例，中度出血12例，重度出血10例。单纯黑便27例，呕血兼黑便23例。HblOOh/L28例，潜缸实验均阳性。全部病例均经纤维胃镜、X线钡餐确诊，其中十二指肠球部溃疡l3例。辨证分为实热迫血型26例，脾失统血型24例。
2 治疗
2.1 治疗方法
2.1.1 解除恐惧心理，迅速采取急救措施
发现呕血黑便病人，尤其是大量呕血的病人，患者处于极度恐惧紧张的状态，医护人员要忙而不乱，嘱病人安静卧床。取平卧位头偏向一侧下肢抬高位。保持呼吸道通畅，必要时吸氧，要防止呕血引起窒息。
, 百拇医药
2.1.2 补充血溶量治疗
大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应当先补充血容量，在着手准备输血时，立即静脉输入5%-10%葡萄糖液，强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血，缺氧状态因此主张先输液，需加压输液，输血同时进行，当收缩压在6.67kPa(5OmmHg)以下时输液，输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67-12kPa(80-90mmHg)水平，血压能稳住则减慢输液速度，输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml对肝硬化成急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血，对于有心、肺、肾疾病及老年患者，要防止因输液、输血量过多，过快引起的急性肺水肿，因此，必须要密切观察病人的一般状态及生命体征变化，2.1.3 内镜治疗
内镜下控制出血方法根据不同的出血特征采用不同的止血方法，包括：去甲肾上腺素局部喷涂、局部注射硬化剂、血管套扎，溃疡和曲张静脉硬化剂注射治疗或套扎治疗、金属钛铗治疗。胃食管静脉曲张破裂、溃疡或撕裂近期出血如可视血管出血、局部渗血或动脉喷血为高危因素、有血块附着、溃疡边缘分泌物为中危因素、如果同时有2种中危因素情况为高危因素。如出血不止可重复使用，使血管收缩止血。除恶性病变出血外，上消化道出血基本用内科综合治疗可治愈。
, 百拇医药
2.1.4 辨证治疗
实热迫血型治以清胃泻火，凉血止血。方用泻心汤合十灰散加昧。黄连、黄芩、大黄、小蓟、藕节、茜草炭各l0g，侧柏叶15g，蒲公英30g，白茅根20g，甘草9g，白芍、丹皮各12g。恶心呕吐者加竹茹，口苦心烦加栀子、龙胆草，多汗加麦冬、花粉。脾失统血型治以健脾益气，养血止血。方用归脾汤加减。党参、黄芪、熟地、仙鹤草、乌贼骨各15g，焦白术、姜炭、艾叶、各l0g，白及、炒山妁、当归炭各12g，远志9g。
2.1.5 外科治疗
往往经过以上内科积极治疗后，出血仍不止者应该请外科会诊，采取手术治疗。
2.2 疗效内容
所有病例于治疗前后均测血压，作血红蛋白，红细胞，白细胞，血小板，血尿素氮，肌酐，肝功能，大便潜血等检查，了解止血情况和药物的毒副反应。全部病例呕血期间绝对卧床休息，取头低脚高位，头偏向一侧，病情稳定后可适当活动，大出血患者应禁食2-3天，血止后给予流质或半流质温凉饮食。
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2.3 疗效标准
痊愈：1周内吐血或黑便停止.大便潜血连续3次阴性；显效：1周内吐血或黑便停止，大便颜色转黄，潜血(+-++)；有效：1周内出血减少，大便颜色转黄，潜血强阳性降为(++-+++)；无效：治疗1周出血不止，伴随症状无改善。
2.4 结果
再出血3例，因再出血死亡1例，其它原因死亡3例，总死亡4例子。因出血转外科手术治疗5例，其中再出血2例，3例内镜发现持续出血治疗无效及时转外科手术治疗。平均住院日9.20±5.35d。
3 护理
3.1 一般护理
密切观察和判断病情，应做到及时、细致、准确地观察并记录生命体征、神志、瞳孔，呕血、便血的量、颜色、性质、次数，尤其是要密切观察血压变化以及尿量；对休克患者要注意肢体温度、湿度、皮肤与甲床色泽以及周围静脉充盈度，并观察记录每小时尿量，以观察休克纠正与否，为临床诊断和治疗提供科学依据。
3.2 心理护理
急性上消化道出血的患者因精神因索诱发紧张不安、焦虑、恐惧、压抑、失眠、劳累.应及时进行心理护理，根据患者不同的心理反应，制定详细的心理康复计划，使患者保持乐观情绪：环境安静减少刺激，以消除不必要的担心和顾虑；准许家属陪伴可使患者产生心理上的安全感，同时还要做好家属工作，以取得信任。
3.3 休息护理
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关键词：上消化道 出血 治疗 护理
上消化道出血指Treitz韧带(屈氏韧带)以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠的病变、胰、胆疾病和胃空肠吻合术后的空肠病变所致消化道出血。上消化道出血是急症之一，若不及时治疗或治疗不当，死亡率相当高。笔者通过本医院收治的50例患者进行有效的治疗与护理，从中取得了一些经验，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, http://www.100md.com 50例上消化道出血病例，均经本院电子胃镜检查并确诊的消化性溃疡及其他原因所致的胃及十二指肠糜烂并出血者(不含食管静脉曲张破裂及肿瘤引起的出血：男34例，女16例；发病年龄为24-74岁，平均年龄为45.6岁。
1.2 检查方法
1.2.1 病理生化检查
术前禁食，并予抗休克治疗及制酸剂、止血剂治疗1-3天。婴幼儿或不配合者予10%水合氯醛0.5ml/kg灌肠，安定0.3mg/kg肌肉注射或鲁米那5mg/kg肌肉注射。需活检者在胃窦近幽小弯侧3-5cm处(避开溃疡及出血病灶)取组织2块，分别做病理切片和快速尿素酶试验(RUT)；未活检者大部行13C-尿素呼气试验检测幽门螺杆菌(Hp)。后者及RUT、美兰染色任一项阳性即认为临床诊断Hp感染。
1.2.2 出血检查
, 百拇医药
全身症状全身症状因出血量多少和速度快慢而不同。出血慢失血量500mL时，可出现头昏、乏力、脉搏加快，甚至发生休克。血压、脉搏等生命体征也是判断循环血容量的重要指标。
1.2.3 内镜检查
在入院24h内检查者为早期内镜，超过24h检查为非早期内镜。内镜结果的判定标准符合消化内镜检查标准，内镜发现以程序记录为依据：包括出血来源、活动性出血(动脉喷血、局部渗血)、近期出血(可视血管、血块附着、病灶呈褐色基底)的胃镜特征。
1.2.4 辨证检查
以呕血和便血为主证，分为实热迫血型和脾失统血型。①实热迫血型:以呕血为主，伴胃脘胀闷灼热，呕血暗红，伴食物残渣，口苦，口渴欲饮，汀出，心悸，头晕，尿黄，便秘，舌质红苔黄腻，脉弦数。②脾失统血型：以黑便为主，伴胃脘隐痛，喜温喜按，面色苍白，头晕心悸乏力，自汗肢冷，舌质淡苔薄白，脉沉细。
, http://www.100md.com
1.3 诊断特征
本组诊断急性胃黏膜病变25例；消化性溃疡10例，其中十二指肠球部溃疡5例，胃溃疡3例，复合性溃疡2例；肝硬化食道静脉曲张破裂出血13例；上消化道肿瘤8例，其中食道癌2例，胃癌3例；贲门撕裂伤1例；十二指肠球炎1例。轻度出血18例，中度出血12例，重度出血10例。单纯黑便27例，呕血兼黑便23例。HblOOh/L28例，潜缸实验均阳性。全部病例均经纤维胃镜、X线钡餐确诊，其中十二指肠球部溃疡l3例。辨证分为实热迫血型26例，脾失统血型24例。
2 治疗
2.1 治疗方法
2.1.1 解除恐惧心理，迅速采取急救措施
发现呕血黑便病人，尤其是大量呕血的病人，患者处于极度恐惧紧张的状态，医护人员要忙而不乱，嘱病人安静卧床。取平卧位头偏向一侧下肢抬高位。保持呼吸道通畅，必要时吸氧，要防止呕血引起窒息。
, 百拇医药
2.1.2 补充血溶量治疗
大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应当先补充血容量，在着手准备输血时，立即静脉输入5%-10%葡萄糖液，强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血，缺氧状态因此主张先输液，需加压输液，输血同时进行，当收缩压在6.67kPa(5OmmHg)以下时输液，输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67-12kPa(80-90mmHg)水平，血压能稳住则减慢输液速度，输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml对肝硬化成急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血，对于有心、肺、肾疾病及老年患者，要防止因输液、输血量过多，过快引起的急性肺水肿，因此，必须要密切观察病人的一般状态及生命体征变化，2.1.3 内镜治疗
内镜下控制出血方法根据不同的出血特征采用不同的止血方法，包括：去甲肾上腺素局部喷涂、局部注射硬化剂、血管套扎，溃疡和曲张静脉硬化剂注射治疗或套扎治疗、金属钛铗治疗。胃食管静脉曲张破裂、溃疡或撕裂近期出血如可视血管出血、局部渗血或动脉喷血为高危因素、有血块附着、溃疡边缘分泌物为中危因素、如果同时有2种中危因素情况为高危因素。如出血不止可重复使用，使血管收缩止血。除恶性病变出血外，上消化道出血基本用内科综合治疗可治愈。
, 百拇医药
2.1.4 辨证治疗
实热迫血型治以清胃泻火，凉血止血。方用泻心汤合十灰散加昧。黄连、黄芩、大黄、小蓟、藕节、茜草炭各l0g，侧柏叶15g，蒲公英30g，白茅根20g，甘草9g，白芍、丹皮各12g。恶心呕吐者加竹茹，口苦心烦加栀子、龙胆草，多汗加麦冬、花粉。脾失统血型治以健脾益气，养血止血。方用归脾汤加减。党参、黄芪、熟地、仙鹤草、乌贼骨各15g，焦白术、姜炭、艾叶、各l0g，白及、炒山妁、当归炭各12g，远志9g。
2.1.5 外科治疗
往往经过以上内科积极治疗后，出血仍不止者应该请外科会诊，采取手术治疗。
2.2 疗效内容
所有病例于治疗前后均测血压，作血红蛋白，红细胞，白细胞，血小板，血尿素氮，肌酐，肝功能，大便潜血等检查，了解止血情况和药物的毒副反应。全部病例呕血期间绝对卧床休息，取头低脚高位，头偏向一侧，病情稳定后可适当活动，大出血患者应禁食2-3天，血止后给予流质或半流质温凉饮食。
, http://www.100md.com
2.3 疗效标准
痊愈：1周内吐血或黑便停止.大便潜血连续3次阴性；显效：1周内吐血或黑便停止，大便颜色转黄，潜血(+-++)；有效：1周内出血减少，大便颜色转黄，潜血强阳性降为(++-+++)；无效：治疗1周出血不止，伴随症状无改善。
2.4 结果
再出血3例，因再出血死亡1例，其它原因死亡3例，总死亡4例子。因出血转外科手术治疗5例，其中再出血2例，3例内镜发现持续出血治疗无效及时转外科手术治疗。平均住院日9.20±5.35d。
3 护理
3.1 一般护理
密切观察和判断病情，应做到及时、细致、准确地观察并记录生命体征、神志、瞳孔，呕血、便血的量、颜色、性质、次数，尤其是要密切观察血压变化以及尿量；对休克患者要注意肢体温度、湿度、皮肤与甲床色泽以及周围静脉充盈度，并观察记录每小时尿量，以观察休克纠正与否，为临床诊断和治疗提供科学依据。
3.2 心理护理
急性上消化道出血的患者因精神因索诱发紧张不安、焦虑、恐惧、压抑、失眠、劳累.应及时进行心理护理，根据患者不同的心理反应，制定详细的心理康复计划，使患者保持乐观情绪：环境安静减少刺激，以消除不必要的担心和顾虑；准许家属陪伴可使患者产生心理上的安全感，同时还要做好家属工作，以取得信任。
3.3 休息护理
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