地塞米松联合低分子量肝素在治疗重症急性胰腺炎中的意义(1)
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【摘要】 目的：评价地塞米松联合低分子量肝素治疗重症急性胰腺炎( SAP)的疗效。方法40例SAP住院患者，应用地塞米松合并低分子量肝素治疗(LT组)20例，与传统方法治疗(RT组)的20例进行比较研究，观察两组患者治疗后腹痛缓解时间、血清淀粉酶恢复正常时间、平均住院天数、并发症率、中转手术率及病死率。结果与RT组比较，LT组腹痛缓解时间，淀粉酶恢复正常时间及平均住院天数均明显缩短(P<0. 05)，并发症发生率降低，中转手术率及病死率均下降，但P>0. 05。结论合理应用地塞米松联合低分子量肝素治疗SAP可显著改善其病程及预后，且不会引起出血倾向。
关键词：地塞米松；低分子量肝素；胰腺炎，急性，重症
急性胰腺炎是消化系统常见疾病，10 %～20 %的重症急性胰腺炎(SAP) 患者临床经过凶险, 病死率达6.3 %～50 %[1]。降低SAP病死率、减少住院费用、缩短病程依然是我们面临的重大课题。我科自2002年6月以来，在SAP 的治疗中，用地塞米松联合低分子肝素(LMWH)治疗SAP取得明显的疗效。现报道如下。
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资料与方法
1 病例及分组：2002年6月～2006年6月我科共收治SAP40例,发病原因：胆系疾病(胆囊结石、胆管结石、胆囊炎、胆管炎、胆道蛔虫病等)引起者22例，酗酒9例，暴饮暴食、过食肥甘厚味者5例，其他原因引起者4例。SAP的诊断均符合1996年中华外科分会胰腺学组制定的急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[1]。病人入院24 h内均行CT检查，按Balthazar CT分级，C级6例，D级22例，E级12例。两组病例在年龄、性别、病因、临床表现、实验室及器械检查等方面相似，具有可比性,无明显差异。按治疗方案的不同分为常规治疗组 (RT 组) 和低分子量肝素联合地塞米松治疗组(LT 组)。RT 组: 20例患者，其中男13例，女7例；年龄16～64 岁，中位年龄34.5岁。实施统一治疗方案，即: 禁食、禁饮、胃肠减压、维持水电解质及酸碱平衡，静滴H2受体阻滞剂(西咪替丁)及生长抑素(善宁)，配合应用一种至两种抗生素，并予解痉镇痛、止吐等对症处理。LT组: 20 例患者，其中男11 例，女9 例；年龄17～70岁，中位年龄36.5岁。在上述统一治疗方案中，经化验检查无明显凝血功能障碍时加入LMWH 100 mg/ kg，皮下注射1 次/ 12 h ，连用2周，地塞米松20～30 mg加于5%葡萄糖250mL中缓慢静滴，连用3～5 d。
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2 检测及观察指标: 比较LMWH 治疗前后凝血指标的变化； 观察患者治疗前后第7天的APACHEⅡ评分及治疗后腹痛缓解时间，并发症发生率，血清淀粉酶恢复正常时间及平均住院天数，并把患者中转手术或死亡归为内科治疗失败。
3 统计学处理数据采用x±s表示, 计数资料采用χ2 检验。
结果
1 凝血指标：治疗前、治疗2周后凝血时间(min) 分别为8.6±2.3，8.3±2.2；凝血酶时间(s) 分别为13.5±2.6，13.4±2.4；纤维蛋白原(g/ L) 分别为2.7±1.2，2.6±1.5，治疗前后凝血指标比较，无显著差异( P>0. 05)。
2 治愈率：RT 组治愈14 例 (70 %)；LT 组治愈16例 (80%) 。两组比较无显著差异( P>0. 05) 。
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3 病死率：LT组死亡1例，死亡原因为：多器官功能不全综合征(MODS) 。RT 组死亡2 例，死亡原因亦为MODS。两组比较差异无统计学意义( P>0. 05) 。
4 中转手术指征与中转手术率：(1) 中转手术指征：胆源性SAP 合并胆道梗阻,经24～48 h 非手术治疗,病情无好转或恶化者;胰腺坏死感染，观察24h，病情继续恶化者；胰腺脓肿形成，中毒症状严重者;急性胰腺假性囊肿形成者(直径≥6 cm)。(2) 中转手术率： RT 组20 例患者中转手术5 例 (25%)，L T 组20例患者中转手术2 例(10 %)，两组比较无显著差异( P>0. 05)。
5 并发症发生率: RT 组发生并发症10 例(20 %)，L T 组发生并发症8 例(16 %)。两组比较无显著差异( P>0. 05)
6 两组SAP病人治疗前后腹痛缓解时间，血淀粉酶正常时间，住院天数等情况见表1。两组比较差异显著( P<0. 05) 。
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7 APACHEⅡ评分：两组治疗前APACHEⅡ评分无差异，治疗后7d，RT组与LT组相比APACHEⅡ评分差异亦无统计学意义( P>0.05)。
表1两组SAP病人治疗前后临床资料的比较
讨论
胰腺炎主要是由激活的胰酶使胰体和胰腺组织自身消化，从而继发一系列器官功能障碍。目前，胰腺炎时血液循环障碍，氧自由基日益受到重视。急性胰腺炎早期存在着胰腺血循环障碍，在急性胰腺炎病程中,疾病的严重程度与胰腺微循环的损伤密切相关。近几年研究发现，炎性介质网络失衡是引起急性胰腺炎局部损害、系统性炎症反应综合征( SIRS) 、远隔脏器功能障碍以致影响SAP病死率的主要因素，多脏器微循环障碍是急性胰腺炎早期的重要病理特征，且与炎症介质的大量释放互为因果[2-3]。因此，针对炎症介质和改善微循环成为治疗急性胰腺炎新的方法。地塞米松因其广谱抗炎作用而被临床广泛应用于治疗急性重症炎症，肝素及LMWH也被临床广泛用以治疗微循环障碍性疾病，且其疗效均得到了一致的肯定。我们的研究提示，地塞米松联合低分子肝素治疗SAP在腹痛缓解时间、淀粉酶恢复正常时间及住院天数均较常规治疗组降低, 患者的住院费用明显减少，并发症发生率、中转手术率、病死率虽有下降，但与常规治疗组相比无明显差异，这可能与我们观察的例数偏少有关。
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在急性胰腺炎治疗过程中地塞米松能在多环节、多位点阻断其病理过程，它对多种炎症介质有抑制作用，能显著减弱机体对内毒素的反应性，提高耐受力[4]；地塞米松还可以通过上调Bax蛋白的表达而诱导胰腺腺泡细胞凋亡，从而减轻胰腺组织的炎症[5]。LMWH在治疗SAP中的作用是多方面的，LMWH能结合血管内皮细胞并保持细胞结构的完整性,促使内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物,抑制血栓素的活化,发挥纤溶和抗血栓作用；LMWH并可抑制补体系统及白细胞的趋化性，中和炎性介质，降低内皮细胞的通透性，保护内皮细胞免受自由基的攻击，拮抗内皮细胞释放ET1，维持微血管血流通畅[6-7]。LMWH的这些特点可有效地对抗SAP的病理变化过程。由于两药来源广泛、价格便宜、治疗机制有明确的针对性，且不增加出血的危险，因此，在SAP发病时宜尽早、足量应用地塞米松联合低分子肝素，使患者尽快度过危险期，缩短病程，减少并发症。但地塞米松长期应用可产生免疫抑制等并发症，临床应用时应掌握早期、足量、短程的原则。(致谢：对徐州医学院诊断教研室黄一虹教授的指导和帮助表示衷心感谢。)
参考文献
1王兴鹏,Gudio Alder. 急性胰腺炎的临床实践. 见:王兴鹏主编. 现代胃肠病学.上海:上海科学技术文献出版社,2001 ,292～314.
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