经尿道前列腺部分汽化电切术治疗高危重度前列腺增生72例报告(1)
【摘要】 目的：探讨治疗高危重度前列腺增生症(BPH)安全、有效的手术方法。方法对72例高危重度HBP患者采用经尿道前列腺部分汽化电切(TUVP)治疗。结果切除组织重量25.1～86g，平均45g，手术时间32-115min，平均82min，术中出血不多，无手术死亡病例，术后国际前列腺症状评分(IPSS)及生活质量评分(QOL)明显下降。结论经尿道前列腺部分汽化电切术治疗高危重度前列腺增生，安全、有效。手术的关键是形成通道。
关键词：经尿道前列腺汽化电切术；前列腺增生症；老年人
The Treatment of 72 Cases of High Risk And Large Volume BenignProstatic Hyperplasia by Partial Transurethral Electrovaporization
Abstract: Objective To investigate the safe and effective managem-ent of high risk and large volume benign prostatic hyperplasia(BPH).MethodsPartial transurethral electrovaporization of prostate was applied to treat 72 cases of high risk and large volume BPH. ResultsThe weight of resected tissue was 25.1～86g, average being 45g. Time of operation was 32-115min, average being 82min. There was little bleeding and no death in this group. The IPSS and QOL had obviously dropped after operation. Conclusion Partial transurethral electrovaporization of prostate is safe and effective to treat high and large volume BPH. The formation of tunnel is the key point in the procedure.
, http://www.100md.com
Keywords: transurethral electrovaporization of prostate; benign prostatic hyperplasia；old man
高龄(>70岁)同时并发心、肺、脑、肝、肾等疾病的良性前列腺增生症(BPH)患者，临床上称为高危BPH[1]。过去多采用保守治疗或耻骨上膀胱穿刺造瘘术。自20世纪80年代初以来TURP治疗BPH虽然已被公认为金标准，但对高危BPH仍有一定的危险，如TUR综合征等。我们于2002年5月-2006年6月，经围手术期准备，选用经尿道前列腺部分汽化电切术(TUVP)治疗高危BPH患者72例，临床效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组72例，年龄74～82岁，平均77.6岁，均有典型的前列腺增生症状，前列腺增生(BPH)病史平均5.5年。入院前均有尿频、夜尿增多、排尿费力、尿线变细等症状。并有1次以上尿潴留39例；伴高血压64例，冠心病52例，慢支肺气肿17例，慢性梗～阻性肾功能不全10例，糖尿病16例，脑梗塞后遗症8例，膀胱结石6例，陈旧性心肌梗塞3例，频发性房性早搏8例，房颤6例，室性早搏6例，腹股沟疝4例。直肠指诊：Ⅱ°增生28例、Ⅲ°增生45例。依据经腹B超测评公式(前列腺重量g＝前列腺上、下径×前后径×左右径×0.52×1.05)计算，前列腺重量51～112g，平均72g。部分行膀胱镜和尿动力学检查，排除神经源性膀胱，心脏病人查彩超和动态心电图监测。国际前列腺症状评分(IPSS) 28～35分，平均30.6分，生活质量评分(QOL) 5～6分，平均5.2分。最大尿流率(Qmax)为(7.5±1.7)mml。
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1.2治疗方法
完善术前详细检查，与内科医生及麻醉师会诊，对手术风险作出正确评估；有针对性地积极处理各系统并发症。对急性尿潴留和肾功能不全者，先行留置导尿管1～2周或耻骨上膀胱穿刺造瘘。待肾功能改善，血尿素氮、肌苷基本恢复正常后手术；伴有高血压、心功能不全或心率失常者，术前要控制血压、改善心功能、纠正心率失常；伴有慢性支气管炎、肺气肿、和肺心病等肺功能不全患者，合理应用抗生素，化痰平喘解痉，改善肺功能；并发尿路感染者，应用敏感抗生素控制感染；糖尿病患者控制血糖在正常范围。
本组病例全部采用腰麻或硬脊膜外阻滞麻醉，取截石位。采用美国CIRCOMACMI F25.6汽化电切境，汽化功率180～220W，电凝功率80～100W，电切功率150W，电凝功率70W。以5%的葡萄糖液作冲洗液，低压灌注，冲洗液平面距手术台平面40～60cm。合并膀胱结石者先用大力钳碎石吸出。进镜后，首先观察膀胱内情况、双侧输尿管开口、前列腺形态、精阜及外括约肌位置，明确膀胱颈到精阜的距离。采用分区切除法，先于6点处切一标志沟达包膜，以此为标准切除前列腺左叶，再切右叶，有数处见到前列腺包膜即可。若中叶明显增大，则先将中叶切除，然后再分别切除左右叶。最后换成电切环修切12点和前列腺尖部，修平后唇，使前列腺部尿道形成一平滑的漏斗通道。用Ellik冲洗器清除膀胱内前列腺组织碎块，再次检查创面并止血，排、控尿实验满意后放置F20～F22 三腔气囊尿管，稍作牵引于右大腿内侧。对手术超过1小时的患者，如果血压稳定，静脉推注速尿20mg。术后应用抗生素预防感染，并使用镇痛泵预防膀胱痉挛，膀胱冲洗24～48小时，留置尿管2～5天。同时对伴发的疾病作进一步的内科治疗。合并腹股沟疝者，如病人要求并且病情允许，在TUVP术后行无张力疝修补术。
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2结果
本组手术时间32～115min，平均82min；切除腺体组织重量25.1～86g，平均45g。1例发生膀胱三角区下方穿孔，出现电切综合征(TURS)先兆。1例术后当天因出血，再次清除血凝块止血。术后暂时性尿失禁1例，经功能锻炼后2个月恢复正常。尿道外口狭窄2例，经尿道扩张后好转。约半数患者术后短期有不同程度的排尿刺激症状，均自行缓解。无永久性尿失禁及死亡病例，无中转开放手术及输血病例。术后病理诊断均为BPH。术后随访3个月～2年，患者IPSS评分由术前平均30.6分下降至术后8.5分，QOL由术前平均5.2分下降至术后1.7分；最大尿流率(Qmax)改善为16.2～24.3mml，平均17.8ml。
3讨论
BPH是老年男性常见疾病，随着我国人口老龄化发病率逐年增高。对高危重度BHP患者行开放手术治疗风险大。TURP虽然已被认为是治疗BHP的金标准[2]，但仍存在术中出血多，可能发生TURS等不足。叶敏等报告TURP治疗BPH，TURS的发生率位2.7%，术中、术后出血3.9%，暂时性尿失禁3.8%，包膜穿孔1.7%。手术一般要求为前列腺在40g左右，能在1h内完成[3]。为了提高危重度BPH患者的生活质量，又能保证手术安全，吴士彬等[1]提出前列腺部分切除治疗高危BPH，关键是切除增生部分，以解除膀胱出口梗阻，借以降低患者手术风险。我们采用经尿道前列腺部分TUVP术，效果满意。按照前列腺增长速度，“20～30岁者，每年增长1.6g，31～70岁者每年增长0.4g”计算，Berry等 [4]认为前列腺增长1倍，51～70岁者需10年，而70岁以上者则需100年以上。此推测为在高危重症BPH患者中施行部分TUVP提供了理论依据。
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关键词：经尿道前列腺汽化电切术；前列腺增生症；老年人
The Treatment of 72 Cases of High Risk And Large Volume BenignProstatic Hyperplasia by Partial Transurethral Electrovaporization
Abstract: Objective To investigate the safe and effective managem-ent of high risk and large volume benign prostatic hyperplasia(BPH).MethodsPartial transurethral electrovaporization of prostate was applied to treat 72 cases of high risk and large volume BPH. ResultsThe weight of resected tissue was 25.1～86g, average being 45g. Time of operation was 32-115min, average being 82min. There was little bleeding and no death in this group. The IPSS and QOL had obviously dropped after operation. Conclusion Partial transurethral electrovaporization of prostate is safe and effective to treat high and large volume BPH. The formation of tunnel is the key point in the procedure.
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Keywords: transurethral electrovaporization of prostate; benign prostatic hyperplasia；old man
高龄(>70岁)同时并发心、肺、脑、肝、肾等疾病的良性前列腺增生症(BPH)患者，临床上称为高危BPH[1]。过去多采用保守治疗或耻骨上膀胱穿刺造瘘术。自20世纪80年代初以来TURP治疗BPH虽然已被公认为金标准，但对高危BPH仍有一定的危险，如TUR综合征等。我们于2002年5月-2006年6月，经围手术期准备，选用经尿道前列腺部分汽化电切术(TUVP)治疗高危BPH患者72例，临床效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组72例，年龄74～82岁，平均77.6岁，均有典型的前列腺增生症状，前列腺增生(BPH)病史平均5.5年。入院前均有尿频、夜尿增多、排尿费力、尿线变细等症状。并有1次以上尿潴留39例；伴高血压64例，冠心病52例，慢支肺气肿17例，慢性梗～阻性肾功能不全10例，糖尿病16例，脑梗塞后遗症8例，膀胱结石6例，陈旧性心肌梗塞3例，频发性房性早搏8例，房颤6例，室性早搏6例，腹股沟疝4例。直肠指诊：Ⅱ°增生28例、Ⅲ°增生45例。依据经腹B超测评公式(前列腺重量g＝前列腺上、下径×前后径×左右径×0.52×1.05)计算，前列腺重量51～112g，平均72g。部分行膀胱镜和尿动力学检查，排除神经源性膀胱，心脏病人查彩超和动态心电图监测。国际前列腺症状评分(IPSS) 28～35分，平均30.6分，生活质量评分(QOL) 5～6分，平均5.2分。最大尿流率(Qmax)为(7.5±1.7)mml。
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1.2治疗方法
完善术前详细检查，与内科医生及麻醉师会诊，对手术风险作出正确评估；有针对性地积极处理各系统并发症。对急性尿潴留和肾功能不全者，先行留置导尿管1～2周或耻骨上膀胱穿刺造瘘。待肾功能改善，血尿素氮、肌苷基本恢复正常后手术；伴有高血压、心功能不全或心率失常者，术前要控制血压、改善心功能、纠正心率失常；伴有慢性支气管炎、肺气肿、和肺心病等肺功能不全患者，合理应用抗生素，化痰平喘解痉，改善肺功能；并发尿路感染者，应用敏感抗生素控制感染；糖尿病患者控制血糖在正常范围。
本组病例全部采用腰麻或硬脊膜外阻滞麻醉，取截石位。采用美国CIRCOMACMI F25.6汽化电切境，汽化功率180～220W，电凝功率80～100W，电切功率150W，电凝功率70W。以5%的葡萄糖液作冲洗液，低压灌注，冲洗液平面距手术台平面40～60cm。合并膀胱结石者先用大力钳碎石吸出。进镜后，首先观察膀胱内情况、双侧输尿管开口、前列腺形态、精阜及外括约肌位置，明确膀胱颈到精阜的距离。采用分区切除法，先于6点处切一标志沟达包膜，以此为标准切除前列腺左叶，再切右叶，有数处见到前列腺包膜即可。若中叶明显增大，则先将中叶切除，然后再分别切除左右叶。最后换成电切环修切12点和前列腺尖部，修平后唇，使前列腺部尿道形成一平滑的漏斗通道。用Ellik冲洗器清除膀胱内前列腺组织碎块，再次检查创面并止血，排、控尿实验满意后放置F20～F22 三腔气囊尿管，稍作牵引于右大腿内侧。对手术超过1小时的患者，如果血压稳定，静脉推注速尿20mg。术后应用抗生素预防感染，并使用镇痛泵预防膀胱痉挛，膀胱冲洗24～48小时，留置尿管2～5天。同时对伴发的疾病作进一步的内科治疗。合并腹股沟疝者，如病人要求并且病情允许，在TUVP术后行无张力疝修补术。
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2结果
本组手术时间32～115min，平均82min；切除腺体组织重量25.1～86g，平均45g。1例发生膀胱三角区下方穿孔，出现电切综合征(TURS)先兆。1例术后当天因出血，再次清除血凝块止血。术后暂时性尿失禁1例，经功能锻炼后2个月恢复正常。尿道外口狭窄2例，经尿道扩张后好转。约半数患者术后短期有不同程度的排尿刺激症状，均自行缓解。无永久性尿失禁及死亡病例，无中转开放手术及输血病例。术后病理诊断均为BPH。术后随访3个月～2年，患者IPSS评分由术前平均30.6分下降至术后8.5分，QOL由术前平均5.2分下降至术后1.7分；最大尿流率(Qmax)改善为16.2～24.3mml，平均17.8ml。
3讨论
BPH是老年男性常见疾病，随着我国人口老龄化发病率逐年增高。对高危重度BHP患者行开放手术治疗风险大。TURP虽然已被认为是治疗BHP的金标准[2]，但仍存在术中出血多，可能发生TURS等不足。叶敏等报告TURP治疗BPH，TURS的发生率位2.7%，术中、术后出血3.9%，暂时性尿失禁3.8%，包膜穿孔1.7%。手术一般要求为前列腺在40g左右，能在1h内完成[3]。为了提高危重度BPH患者的生活质量，又能保证手术安全，吴士彬等[1]提出前列腺部分切除治疗高危BPH，关键是切除增生部分，以解除膀胱出口梗阻，借以降低患者手术风险。我们采用经尿道前列腺部分TUVP术，效果满意。按照前列腺增长速度，“20～30岁者，每年增长1.6g，31～70岁者每年增长0.4g”计算，Berry等 [4]认为前列腺增长1倍，51～70岁者需10年，而70岁以上者则需100年以上。此推测为在高危重症BPH患者中施行部分TUVP提供了理论依据。
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