1例胎盘植入患者的护理体会
关键词：胎盘植入；甲氨喋呤；护理
胎盘植入是指绒毛侵入子宫肌层, 使分娩后胎盘剥离不全，影响子宫收缩和缩复。国内报道，该病有逐年增加趋势，北医三院1970—1994年发病率为1/3435[1]。造成胎盘植入的发病机制为蜕膜发育不良或缺如致使绒毛侵入肌层。主要发病原因是[2]:刮宫史或剖宫产史造成子宫内膜损伤或炎症；胎盘附着部位异常如前置胎盘、宫角或宫颈妊娠，因该部位子宫内膜很薄,有利于绒毛侵入宫壁肌层。
胎盘植入易发生产后出血和感染,可危及产妇生命。国内外多数专家主张次全切除子宫, 虽可达到一定的效果,但对年轻产妇会造成生理和心理上的创伤。若剖宫产术中新生儿夭折,对于有再次生育要求的患者,更是造成终身不能接受的遗憾。近年来,保守治疗日渐受到重视, 其中甲氨喋呤(MTX) 局部注射治疗最为简便。本科于2006年3月收治1例胎盘植入患者，剖宫产后应用甲氨喋呤(MTX)，同时配合监测血绒毛膜促性腺激素(HCG) 浓度, 经积极治疗与精心护理，取得理想的疗效,现报道如下。
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1.病历简介
患者，女，35岁，因停经38+6周，阴道少量出血，于2006年3月22日收治入院。孕3产1，本次孕期无特殊疾病，无内科合并症，孕期检查正常。入院后第三天在联合麻醉下行剖宫产术，术中人工剥离胎盘时分离困难,发现部分胎盘植入宫体部前壁肌层, 用弯剪紧贴宫腔内膜锐性分离胎盘后，创面予8 字肠线缝合止血。术中出血约300ml。术后给予催产素及抗生素，术后2小时出血约450ml。术后3天，MTX 60mg 用生理盐水稀释成10 ml , 肌肉注射1 次(剂量50mg/m2)，密切观察产妇血压、脉搏、呼吸、子宫复旧及阴道流血情况,产妇隔日检查血常规，每隔3～5 d测1次血β-HCG。用药7天后排出部分胎盘组织，产后18天血β-HCG降至正常，B超复查子宫内无残留胎盘组织，子宫肌层无病变。伤口愈合良好，母婴健康出院。
2.护理措施
2.1 用药护理
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2.1.1 用药前准备：遵医嘱，配合医生检查血、尿常规，肝肾功能，血、尿HCG，常规体格检查。
2.1.2 观察药物副作用: MTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，从而使植入的胎盘组织变性坏死脱落。MTX常见的毒副反应是对造血系统、肝、肾功能的损害以及胃肠道反应[3]，往往表现为恶心、呕吐、腹泻、纳差、骨髓抑制、脱发、口腔炎等。该产妇出现轻微恶心、纳差。安慰病人不要惊慌，随着药物在体内代谢排出，症状会逐渐消失。予清淡易消化，富含高蛋白、高热量饮食为主, 保持口腔清洁，预防口腔炎，同时多饮水，碱化尿液。定期检查显示，该产妇未发生肝肾功能损害及白细胞下降。
2.1.3 观察血HCG变化:肌注MTX到血HCG开始下降需要一段时间,MTX肌注后,每隔3～5d 复查血HCG,若发现HCG成倍下降,说明用药是敏感有效的[4]。该产妇血HCG成倍下降,第1 周血HCG[5],但3d后哺乳不会对新生儿造成不良影响，从而减轻病人及家属的顾虑。出院时复查显示新生儿血象、肝功能无异常。
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2.2 病情观察
监测产妇生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压；观察皮肤和甲床的色泽、皮肤湿度、周围静脉充盈度和尿量；密切观察产妇的宫底高度、宫缩情况，腹部切口敷料有无渗血、渗液和阴道流血量、颜色、性质及有无宫腔积血；密切观注产妇有无肛门坠胀感，警惕阴道血肿发生。该产妇产后出现轻微腹痛，伴随阴道排出物增多，为暗红色恶露,略多于月经量, 遵医嘱密切观察，5d后逐渐停止。其余正常。
2.3 预防感染
预防感染在植入性胎盘的保守治疗中具有很重要的作用，该产妇失血较多、抵抗力差，易感染, 同时，手术使子宫肌层受到一定程度的创伤，不利于子宫复旧，因此，我们遵医嘱常规使用了足量有效的广谱抗生素进行预防；给予切口更换敷料，两天一次；保持产妇外阴清洁，会阴冲洗2次/日，防止逆行感染；加强对产妇的皮肤护理，督促其勤换衣服，保持床单清洁、干燥、平整；告知家属尽量减少陪护和探视，防止交叉感染；同时，为预防贫血，增强机体抵抗力，给与产妇高蛋白且含铁丰富的食物。
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2.4 预防产后出血
严密观察产妇的生命体征及阴道流血情况，遵医嘱定时使用宫缩剂，预防产后大出血。督促病人及时排空膀胱, 以防胀大的膀胱影响子宫收缩。准确记录液体出入量, 供医生治疗参考。该产妇术后出血约500ml，液体出入量基本平衡。
2.5 心理护理
产后胎盘残留，由于出血时间长、出血量较大, 病人产生紧张、焦虑等心理。通过向病人解释胎盘残留的病因及药物治疗的有关知识、疗效等，病人不良情绪减轻，积极配合医护工作。病人对多次抽血和B超不理解，通过向病人解释观察的意义，病人情绪稳定并乐意接受治疗。病人惧怕药物治疗失败会切除子宫，同时担心MTX是抗癌药对身体有不良影响，经护理人员耐心细致地解释, 病人树立治愈疾病的信心。另外，用药前，我们详细、耐心地向患者及其家属解释用药后可能出现的反应、原因及处理方法, 消除了患者及家属的紧张情绪，获得支持与合作。同时，嘱家属配合医护人员对产妇的身体状况进行细致观察。
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2.6 健康宣教
告知产妇，术后禁止性生活1个月，避孕6个月，使子宫内膜能完成自然修复[6]。1个月后复查,向病人强调复查的重要性。指导产妇观察阴道出血的色、量、气味等, 如出现阴道异常流血和异常分泌物应及时就诊。术后2月内避免重体力劳动和从事增加盆腔充血的活动,以预防正在愈合的腹部肌肉用力。注意外阴卫生，因细菌可通过阴道上行进入宫腔, 引起感染, 指导患者应用消毒卫生纸垫。
3.讨论
胎盘植入是产科的危急症，产后的观察与护理对于预防及发现产后大出血、产后感染, 及时纠正贫血都具有极其重要的意义, 这也要求我们护理人员不但要有过硬的技术, 还要有敏锐的观察力。
另外，预防胎盘植入的发生是降低孕产妇和围产儿死亡率的重要措施。应对孕产妇进行健康教育,做好计划生育宣传，指导避孕, 严格控制剖腹产率，切实加强对高危妊娠的管理, 加强围产期保健，提高胎盘植入的预防、诊断和治疗水平，降低发生率。
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参考文献
1吴燕,王秀云.胎盘植入11 例临床分析.实用妇产科杂志,1997,13(2):94-95.
2Tai H H , Wen Y S. Risk factors for placentaa accre2ta. Obstet Gynecol ,1999 ,93(4) :545～549.
3周应满,刘晓红.氨甲喋呤局部注射治疗植入性胎盘14 例临床分析.湖南医学，2001，18(2):145.
4周美红,张萍.甲氨喋呤针用于治疗胎盘植入的观察和护理.浙江临床医学,2004,6(6):450-452.
5中华人民共和国卫生部药典委员会编.临床用药须知.北京:化学工业出版社,1996.579.
6宋建华,胡晓红.胎盘植入19 例致产后出血的处理.南通医学院学报,2001，21(3)：277., http://www.100md.com(蒋悦萍 王 芳 李 旭)
胎盘植入是指绒毛侵入子宫肌层, 使分娩后胎盘剥离不全，影响子宫收缩和缩复。国内报道，该病有逐年增加趋势，北医三院1970—1994年发病率为1/3435[1]。造成胎盘植入的发病机制为蜕膜发育不良或缺如致使绒毛侵入肌层。主要发病原因是[2]:刮宫史或剖宫产史造成子宫内膜损伤或炎症；胎盘附着部位异常如前置胎盘、宫角或宫颈妊娠，因该部位子宫内膜很薄,有利于绒毛侵入宫壁肌层。
胎盘植入易发生产后出血和感染,可危及产妇生命。国内外多数专家主张次全切除子宫, 虽可达到一定的效果,但对年轻产妇会造成生理和心理上的创伤。若剖宫产术中新生儿夭折,对于有再次生育要求的患者,更是造成终身不能接受的遗憾。近年来,保守治疗日渐受到重视, 其中甲氨喋呤(MTX) 局部注射治疗最为简便。本科于2006年3月收治1例胎盘植入患者，剖宫产后应用甲氨喋呤(MTX)，同时配合监测血绒毛膜促性腺激素(HCG) 浓度, 经积极治疗与精心护理，取得理想的疗效,现报道如下。
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1.病历简介
患者，女，35岁，因停经38+6周，阴道少量出血，于2006年3月22日收治入院。孕3产1，本次孕期无特殊疾病，无内科合并症，孕期检查正常。入院后第三天在联合麻醉下行剖宫产术，术中人工剥离胎盘时分离困难,发现部分胎盘植入宫体部前壁肌层, 用弯剪紧贴宫腔内膜锐性分离胎盘后，创面予8 字肠线缝合止血。术中出血约300ml。术后给予催产素及抗生素，术后2小时出血约450ml。术后3天，MTX 60mg 用生理盐水稀释成10 ml , 肌肉注射1 次(剂量50mg/m2)，密切观察产妇血压、脉搏、呼吸、子宫复旧及阴道流血情况,产妇隔日检查血常规，每隔3～5 d测1次血β-HCG。用药7天后排出部分胎盘组织，产后18天血β-HCG降至正常，B超复查子宫内无残留胎盘组织，子宫肌层无病变。伤口愈合良好，母婴健康出院。
2.护理措施
2.1 用药护理
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2.1.1 用药前准备：遵医嘱，配合医生检查血、尿常规，肝肾功能，血、尿HCG，常规体格检查。
2.1.2 观察药物副作用: MTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，从而使植入的胎盘组织变性坏死脱落。MTX常见的毒副反应是对造血系统、肝、肾功能的损害以及胃肠道反应[3]，往往表现为恶心、呕吐、腹泻、纳差、骨髓抑制、脱发、口腔炎等。该产妇出现轻微恶心、纳差。安慰病人不要惊慌，随着药物在体内代谢排出，症状会逐渐消失。予清淡易消化，富含高蛋白、高热量饮食为主, 保持口腔清洁，预防口腔炎，同时多饮水，碱化尿液。定期检查显示，该产妇未发生肝肾功能损害及白细胞下降。
2.1.3 观察血HCG变化:肌注MTX到血HCG开始下降需要一段时间,MTX肌注后,每隔3～5d 复查血HCG,若发现HCG成倍下降,说明用药是敏感有效的[4]。该产妇血HCG成倍下降,第1 周血HCG[5],但3d后哺乳不会对新生儿造成不良影响，从而减轻病人及家属的顾虑。出院时复查显示新生儿血象、肝功能无异常。
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2.2 病情观察
监测产妇生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压；观察皮肤和甲床的色泽、皮肤湿度、周围静脉充盈度和尿量；密切观察产妇的宫底高度、宫缩情况，腹部切口敷料有无渗血、渗液和阴道流血量、颜色、性质及有无宫腔积血；密切观注产妇有无肛门坠胀感，警惕阴道血肿发生。该产妇产后出现轻微腹痛，伴随阴道排出物增多，为暗红色恶露,略多于月经量, 遵医嘱密切观察，5d后逐渐停止。其余正常。
2.3 预防感染
预防感染在植入性胎盘的保守治疗中具有很重要的作用，该产妇失血较多、抵抗力差，易感染, 同时，手术使子宫肌层受到一定程度的创伤，不利于子宫复旧，因此，我们遵医嘱常规使用了足量有效的广谱抗生素进行预防；给予切口更换敷料，两天一次；保持产妇外阴清洁，会阴冲洗2次/日，防止逆行感染；加强对产妇的皮肤护理，督促其勤换衣服，保持床单清洁、干燥、平整；告知家属尽量减少陪护和探视，防止交叉感染；同时，为预防贫血，增强机体抵抗力，给与产妇高蛋白且含铁丰富的食物。
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2.4 预防产后出血
严密观察产妇的生命体征及阴道流血情况，遵医嘱定时使用宫缩剂，预防产后大出血。督促病人及时排空膀胱, 以防胀大的膀胱影响子宫收缩。准确记录液体出入量, 供医生治疗参考。该产妇术后出血约500ml，液体出入量基本平衡。
2.5 心理护理
产后胎盘残留，由于出血时间长、出血量较大, 病人产生紧张、焦虑等心理。通过向病人解释胎盘残留的病因及药物治疗的有关知识、疗效等，病人不良情绪减轻，积极配合医护工作。病人对多次抽血和B超不理解，通过向病人解释观察的意义，病人情绪稳定并乐意接受治疗。病人惧怕药物治疗失败会切除子宫，同时担心MTX是抗癌药对身体有不良影响，经护理人员耐心细致地解释, 病人树立治愈疾病的信心。另外，用药前，我们详细、耐心地向患者及其家属解释用药后可能出现的反应、原因及处理方法, 消除了患者及家属的紧张情绪，获得支持与合作。同时，嘱家属配合医护人员对产妇的身体状况进行细致观察。
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2.6 健康宣教
告知产妇，术后禁止性生活1个月，避孕6个月，使子宫内膜能完成自然修复[6]。1个月后复查,向病人强调复查的重要性。指导产妇观察阴道出血的色、量、气味等, 如出现阴道异常流血和异常分泌物应及时就诊。术后2月内避免重体力劳动和从事增加盆腔充血的活动,以预防正在愈合的腹部肌肉用力。注意外阴卫生，因细菌可通过阴道上行进入宫腔, 引起感染, 指导患者应用消毒卫生纸垫。
3.讨论
胎盘植入是产科的危急症，产后的观察与护理对于预防及发现产后大出血、产后感染, 及时纠正贫血都具有极其重要的意义, 这也要求我们护理人员不但要有过硬的技术, 还要有敏锐的观察力。
另外，预防胎盘植入的发生是降低孕产妇和围产儿死亡率的重要措施。应对孕产妇进行健康教育,做好计划生育宣传，指导避孕, 严格控制剖腹产率，切实加强对高危妊娠的管理, 加强围产期保健，提高胎盘植入的预防、诊断和治疗水平，降低发生率。
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参考文献
1吴燕,王秀云.胎盘植入11 例临床分析.实用妇产科杂志,1997,13(2):94-95.
2Tai H H , Wen Y S. Risk factors for placentaa accre2ta. Obstet Gynecol ,1999 ,93(4) :545～549.
3周应满,刘晓红.氨甲喋呤局部注射治疗植入性胎盘14 例临床分析.湖南医学，2001，18(2):145.
4周美红,张萍.甲氨喋呤针用于治疗胎盘植入的观察和护理.浙江临床医学,2004,6(6):450-452.
5中华人民共和国卫生部药典委员会编.临床用药须知.北京:化学工业出版社,1996.579.
6宋建华,胡晓红.胎盘植入19 例致产后出血的处理.南通医学院学报,2001，21(3)：277., http://www.100md.com(蒋悦萍 王 芳 李 旭)