67例重症肌无力发病特点与中医辨证论治(1)
 |
 |
 |
 |
【摘要】 目的：总结重症肌无力的发病特点、中医辨证、诊疗经验。方法回顾67例重症肌无力的临床资料。结果痊愈17例、基本痊愈25例、显效20例、好转3例、无效2例，总有效率97.0%，未见副作用。中医辨证以脾气亏虚和脾肾两虚为主，辨证分型与病程和西医分型相关。疗效与病程长短和使用胆碱酯酶抑制剂的时间有关。结论对于重症肌无力，中医药早期参与治疗有重要意义。
现代医学认为，重症肌无力(myasthenia gravis MG )是一种自身免疫性疾病。病变主要累及神经肌肉接头处突触后膜的乙酰胆碱受体，表现为一组或多组骨骼肌的波动性病态疲劳。中医学的古代文献中虽没有“重症肌无力”的病名，但是对MG的症状做了大量的记载，并对其病因病机做了精辟的论述。近代认为MG属于中医痿症范畴，发病主要与脾肾两脏的亏虚有关。本文通过回顾我院近一年来67例MG患者的临床资料，对MG的中医辨证和治疗做出分析。
1.临床资料
, 百拇医药 1.1一般资料：本组资料共67例，均来自我院2005年3月-2006年1月收治的MG患者，所有病例均为住院患者。其中男性27例(40.30%)，女性40例(59.70%)，男﹕女=1﹕1.48。发病年龄2--73岁，平均年龄32.82岁。10岁以下13例；11--20岁10例；21—30岁10例；31—40岁12例；41—50岁6例；51—60岁8例；61岁以上8例。病程1月—30年，平均4.88年，1年以下17例，1—5年31例，6-10年9例，11年以上10例。按照改良Osserman分型[1]，其中I型9例，IIA型6例，IIB型19例，III型14例，IV型19例。
1.2临床表现与伴随疾病：首发症状为眼睑下垂和/或眼球运动障碍46例；下肢无力5例；四肢无力8例；咀嚼、吞咽困难4例；构音障碍4例。首发症状和国内报道基本一致[2]。伴发胸腺瘤或胸腺增生的15例；伴发甲亢4例；甲状腺功能减低1例；伴发缺铁性贫血2例；伴发2型糖尿病8例；糖耐量异常1例；伴发白细胞减少4例；伴发强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、类天疱疮、肾小球肾炎各1例。
, 百拇医药
1.3诊断标准：依据1997年第五届全国神经免疫学术会议[3]制订的标准：(1)临床：活动后加重、休息后减轻，晨轻暮重的随意肌无力。(2)药理学：胆碱酯酶抑制剂试验阳性和箭毒类药的过度敏感。(3)电生理学：低频重复电刺激波幅递减，微小终板电位降低，单纤维肌电图上颤抖增宽。(4)免疫学：血清乙酰胆碱受体抗体增高。(5)免疫病理学：神经肌肉接头处突触后膜皱褶减少、变平坦，其上有功能的乙酰胆碱受体减少。以上五项中,第一项和第二项符合即可诊断。
1.4中医辨证：属于脾气亏虚的30例，临床表现除典型的肌无力症状外，还有食少纳呆、腹胀便溏、少气懒言、形体消瘦等症状，常伴有脾虚湿盛、痰湿内阻的表现。脾肾两虚37例，临床表现除典型的肌无力症状外，还有四末不温或手足心热、五更泄泻、头晕耳鸣、睡眠不实等症状，也可见大便不爽、口中粘腻等湿盛之象。
1.5既往治疗情况：入院前曾服用溴比斯的明的60例，最大用量720mg/天，连续服用时间最长的24年。入院时服用激素的25例，最大剂量52.5mg/天。
, 百拇医药
1.6实验室检查：治疗前后均查肝肾功能、血象、胸片或胸透。
2.治疗方法与疗效判定
2.1治疗方法：入院后按辨证分型给予中药治疗，脾气亏虚者予参苓白术丸，偏湿重的以健脾化湿为主；脾肾两虚者，偏阴虚的以六味地黄丸为主，偏阳虚的金匮肾气丸为主，伴有湿浊内阻的则以健脾化湿法为主加补肾药。同时梅花针循足阳明胃经和督脉叩刺及黄芪注射液足三里穴注射。所有病例入院时均维持入院前所服西药，症状好转后逐步减停西药。
2.2疗效判定标准：根据临床相对记分法[1]，即[(治疗前临床绝对记分-治疗后临床绝对记分)/治疗前临床绝对记分]×100%。痊愈：相对记分≥95%；基本痊愈：80%<相对记分<95%；显效：50%<相对记分<80%；好转：25%<相对记分<50%；无效：相对记分<25%。
, 百拇医药 3.结果
3.1总疗效：67例患者痊愈17例、基本痊愈25例、显效20例、好转3例、无效2例，总有效率97.0%。未发现不良反应。
3.2病程与疗效：病程与疗效的资料见表1。各组有效率均为88.9%-100%，经统计学分析P>0.05，无论病程长短都可取得一定疗效。但是如果按照相对记分≥80%(43例)和<80%(24例)分为两组，则病程短的病例取得基本治愈以上的疗效的要多于病程长的，经统计学分析P<0.05。
表1
3.3服抗胆碱酯酶药时间与疗效：入院前未服抗胆碱酯酶药(AchEI)的有7例(痊愈3例，基本痊愈1例，显效3例)；服药时间≤1年的31例(痊愈13例，基本痊愈12例，显效6例)；连续服药时间>1年而≤3年的9例(基本痊愈4例，显效5例)；连续服药在3年—5年的7例(基本痊愈3例，痊愈、显效、好转、无效各1例)。5年以上的13例(基本痊愈5例，显效5例，好转2例，无效1例)。以连续服药3年为界分组，服药在3年以下的治疗效果明显好于3年以上的一组，(表2)经统计学处理有显著差异，P<0.005。
, 百拇医药
表2
3.4中医辨证与改良Osserman分型的关系：通过我院观察67例患者的临床资料，本病以脾气亏虚和脾肾两虚为主。按有无呼吸肌受累将67例病例分为两组，Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型为一组，Ⅲ型和Ⅳ型为一组，Ⅰ型、ⅡA、ⅡB型患者共34例，其中脾气亏虚21例(61.2%)；脾肾两虚13例(38.8%)，Ⅲ型和Ⅳ型患者33例，脾气亏虚9例(27.2%)；脾肾两虚24例(72.8%)。其中呼吸肌未受累的一组，以脾气亏虚为主，脾肾两虚相对较少；而呼吸肌受累的一组以脾肾两虚为主(表3)，两组差异经统计学分析P<0.01。
表3
3.5中医辨证分型与病程的关系：见表4，病程在一年以内的有17例，其中脾气亏虚证15, 脾肾两虚2例；1-5年的31例，脾气亏虚10例，脾肾两虚21例；6-10年的9例，脾气亏虚的3例，脾肾两虚6例； 11年以上的10例，脾气亏虚2例，脾肾两虚8例。病程短的以脾气亏虚为主，病程长的以脾肾两虚为主，P<0.01。
, http://www.100md.com
表4
4.讨论
重症肌无力(MG)是一种主要累及神经-肌肉接头处突触后膜乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，其病因和致病机理尚不十分明确，目前认为本病的发生与遗传、环境、慢性病毒感染等多种因素有关[1] [3]。中医古籍中“睑废”、“痿证”等记载，与MG的表现十分相似，多认为本病的发生与脾肾相关。《素问@痿论》篇认为：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也，……阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”脾主运化、升清，主四肢肌肉运动。而眼睑在中医“五轮”学说中属于“土轮”，在脏属脾。脾为后天之本，脾虚日久伤肾而致肾气亏损。肾为一身之根本，主纳气，能温煦五脏六腑，若因先天或后天因素引起肾气不足，在临床症状上，除有肌肉无力以外，常伴有呼吸困难、面色无华、腰膝酸软、睡眠不实等表现。近年来以中医中药治疗MG的临床报导有很多，主要从脾胃、脾肾、肝肾三方面论治[4]。邓铁涛教授通过中医证候频率分析法，对233例重症肌无力的58个中医症状做出频率分析，认为 “脾胃虚损，五脏相关”是MG的重要病机[5]。综合临床报导和我院总结的病例，我们认为MG在临床上有以下特点：
[ 下 页 ], 百拇医药(沈 毅 马文杰 陈莉莉)