[摘 要] 目的：用根本分析法分析安全护理中存在的主要问题，制定相应改善建议。方法：案例分析法，选取我院近年来发生的护理缺陷174例，分析导致护理缺陷的根本原因，并据此制定改善措施。结果：导致护理缺陷的系统原因122例，占70.7%，其中教育培训系统75例，占系统原因的比例最大，为61.5%。结论：系统原因是导致护理安全的根本原因，护理管理者应重视护理系统的管理和优化工作，以有效减少护理缺陷率，保证患者安全。

    [关键词] 根本分析法；护理安全；护理管理

    随着医学的不断进步，越来越多的护理安全案例也开始进入到人们的视野。即使是在医疗卫生体系先进的国家，护理缺陷率也在不断攀升[1]。因此，如何降低医疗缺陷率和纠纷率，提高医疗质量，确保病人安全成为全球普遍关注的问题。根本原因分析法(RCA)作为一种常见的回溯性失误分析工具，能够从已经发生的不良事件中，追根溯源找出出现问题的根本原因，并据此采取有针对性的完善措施，以防止失误的再次发生。我院现采用根本原因分析法来分析近年来我院安全护理工作存在的主要问题，并制定了行之有效的完善措施。现结合实例将结果报告如下。

    1.资料与方法

    1.1一般资料：资料来源于我院2006年1月至2010年1月发生的护理缺陷174例。我院护理制度规定 ......