重症医学科患者监护记录单的设计应用与持续改进
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[摘 要] 目的：研究分析重症医学科患者监护记录单的设计和应用过程中存在的问题，找出解决对策，不断完善设计内容，以保证病人及护士使用过程的便利及安全。方法：将本院2010年承担的广西卫生厅科研课题(合同号：Z2010460)《综合性ICU患者监护记录单临床应用的前瞻性研究》中设计的《综合性ICU患者监护记录单设计》于2010年应用于临床，随机检查监护单200份，将检查中出现的相关问题进行归类分析，找出问题的主要原因，并在此基础上对监护但进行修订，并应用于临床，一同法随机检查200份监护记录，修改前、后检查结果进行对比。结果：监护单修改前、后问题出现频数对比差异有显著性意义(p<0.0)，问题主要为6大类19方面。结论：重症医学科患者监护记录单的记录质量与设计的全面性有相关性因素，通过不断完善设计内容、完善监护单质量检查标准，本着护理文书持续质量改进实施质量保证管理的态度，才能保证记录质量，真正实现把时间还给护士，把护士还给患者，提高满意度，避免引起医疗事故和纠纷。
[关键词] 重症医学；监护单设计；应用；效果
重症医学科患者病情危重且变化快，护理工作量大、重症记录内容多即时性强[1]，监测项目多，治疗复杂。我院ICU原用的特护记录单主要以数值反映监护情况，病情记录重复叙述较多，占有临床护士大量工作时间，也不利于资料查阅，尤其是与2010年“优质护理服务示范工程”活动中提倡的推行表格式文件，取消不必要的护理文件书写不相适应。根据重症医学科患者需要监测全身各系统的特点设计了一种以数字及符号为主更科学、更实用、更系统而直观的监护记录单，并于2010年1月起应用于临床，设计好的监护单在运用过程中仍遇到新的问题，我们本着持续改进，与科学发展同步的态度认真总结经验，不断进行修订和完善成为至今更能满足患者疾病记录需要的监护记录单。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
将我院重症医学科自2010年1月至2011年1月启用新设计的的监护记录单随机抽取200份，医院质控三级小组按照《医疗事故处理条例》和卫生部和广西卫生厅《病历书写基本规范》的要求逐份进行质量考评。三级检查小组均采用护理部设计的重症医学科护理文件检查专用表格进行检查 ......
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