补虚泄浊法治疗慢性肾功能衰竭恶心呕吐(1)
摘 要：恶心呕吐在慢性肾功能衰竭最常见的症状之一。文章通过中西医理论的阐述，综合各家以补虚泄浊发治疗的经验揭示了这一症状的中医基本病机是正气虚损、浊毒内蕴，又分为脾虚湿蕴、脾肾两虚之症，其病性为本虚标实，治疗以补虚泄实为大法，并可配以针灸饮食疗法。
关键词：补虚泄浊法；慢性肾功能衰竭；恶心；呕吐
中图分类号：R269.725 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)07-1471-02
恶心呕吐是慢性肾功能衰竭患者最常出现的临床症状。现代医学认为其发生机制是多重的复杂的，包括肾功能不全时胃肠动力学的变化、肾不全时胃肠激素和胰腺分泌功能的变化、肾功能不全时消化道其他病理变化、肾功能不伍时瘦素与神经肽Y的变化等。恶心呕吐的频繁发生影响患者正常的饮食和情绪，患者饮食控制不当及情绪不稳定仍较易发生。现代医学对慢性肾功能衰竭患者恶心呕吐的治疗多采用透析、抑酸及胃肠动力药物可在一定程度上缓解消化道症状，但往往不够理想。中医学认为慢性肾功能衰竭的发病机制概括为正气虚损、浊毒内蕴。虚主要为脾虚或脾肾两虚；浊包括了水毒痰瘀。其病性为本虚标实，正虚为本，邪实为标。故对于慢性肾功能衰竭患者恶心呕吐的中医治疗以补虚泄浊为大法。现将近年来文献对慢性肾功能不全所致的恶心呕吐症状的发病机制和临床治疗做一概述。
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1 脾虚湿蕴
脾胃居于中焦，为人体气机升降的枢纽，一旦因外感湿邪。或饮食不节，思虑劳倦伤及脾胃，或脾气本虚。运化不力，均可致水津敷布失常，失于发散，凝聚为痰为饮，日久累及于肾，则损害肾脏正常的生理功能，出现肾衰，同时，肾脏功能衰竭，浊邪内生，导致脾胃之气受损，出现恶心、呕吐等脾为湿困之症，因此，脾胃之气与肾衰的发病以及病理进展密切相关。
慢性肾功能不全早期，脾为肾之主，胃为肾之关，其早期出现的脾胃病变，常见恶心呕吐，疲乏无力，头晕心慌甚则浮肿，尿少，或夜尿频多，面色虚浮无华或面色晦黯，唇、爪甲色淡，舌质淡或淡黯，苔白腻，脉沉弱。辨之其病，是虚中有实，阳气始微，气化不利，中气渐虚，脾失健运，清阳不升，湿浊中阻，生化乏源，气虚血少，形成本虚标实脾胃证候，脾胃之气充足，则生化有源，以后天脾胃充养先天之肾。。肾病日久，水湿不化，久而为浊，上碍脾胃，或肾病日久，脾虚生浊，或素体脾胃虚弱，水病侮土。这是运用补虚泻浊法治疗慢性肾功能衰竭之恶心呕吐的中医辨证论治基础。现代医学研究也证明，脾胃概括了水盐、消化、能量代谢直接有关的一切器官系统，补脾胃方药能降低脂质过氧化物质含量，提高机体免疫，降低体内氮质潴留。
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因此，在从脾胃论治慢性肾功能衰竭之恶心呕吐，根据中医辨证可分为以下几型：(1)脾胃虚弱型：表现为面色萎黄，倦怠乏力，纳减脘痞，腹胀便溏，苔薄质淡，脉濡缓，治宜健脾益气、调胃和中，方选香砂六君子汤加减。黄春林以香砂六君子汤为基本方，使饮食增进，消化道症状减轻，同时可投以补肾降浊之品；(2)脾胃虚寒型：表现为身倦无力，面色晦滞，脘腹痞闷，畏寒神疲，喜温喜按，口泛清水，呃逆呕吐，食欲不振，食后胀满，大便溏泄，小便清长，或尿少浮肿，苔白滑或白腻，脉沉细无力或虚缓，治宜温中健脾，方选附子理中汤加减；(3)脾虚湿困型：表现为头重如裹，身体沉困，口黏不渴，或渴不欲饮，纳呆脘痞，恶心欲呕，尿少浮肿，苔白腻，脉濡或迟缓，治宜温中化湿，方选胃苓汤加减；若湿浊化热加黄连、大黄辛开苦降，通腑泻浊，口干舌燥加沙参、麦冬、知母。切忌勿过渗利以伤阴，总之，益气健脾和胃，斡旋中州。寒热虚实错杂证可以半夏泻心汤为主方，加降逆止呕的橘皮、竹茹；健胃消胀的茯苓、厚朴，能有效改善临床症状。半夏泻心汤可健脾益气、和胃降逆，既可恢复脾胃功能，升清降浊，又能后天养先天，使肾精生化有源，肾元之气得以维护，继而增强机体抵抗力。(4)脾虚水聚型：表现为面色萎黄，神倦肢冷，脘腹胀闷，纳呆，呃逆呕吐，尿少浮肿，下肢尤甚，舌质淡，苔白滑，脉沉细，治宜温中健脾，行气利水，方选实脾饮加减；(5)脾蕴湿热型：表现为面色萎黄。口中甜腻或口苦，体倦身重，脘痞食少，恶心呕吐，小便黄少，大便秘结或不爽，舌质红，苔黄腻，脉濡数，治宜化湿清热，和胃泄浊，方选黄连温胆汤加减；(6)脾胃气阴两虚型：表现为面色萎黄，神倦食减，音低气短，口干唇燥，或见口渴喜凉饮，或见干呕呃逆，便软或结，小便不利，舌红少苔，脉空大或弱，治宜扶中益胃，升清降浊，方选参芪益胃汤加减；(7)脾肾气阴两虚型：表现为精神倦怠，脘痞食减，呃逆呕吐，腰膝酸软，或见五心烦热，尿少浮肿，舌红少苔或薄黄苔，脉沉细数无力。治宜健脾益肾，方选参芪地黄汤合大补元煎加减；(8)脾肾阳虚型：表现为面色晦滞白，神倦乏力，畏寒肢冷，纳减脘痞，腰痛酸重，全身浮肿，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细，治宜温补脾肾，通腑泄浊，方选金匮肾气丸加减，或用真武汤加减。
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另外，调整脾胃的过程中，还有一些需要注意的问题，首先，调理脾胃要把牢慢性肾功能衰竭的基本病机即正虚邪实，本虚标实，脾肾虚衰，浊邪内阻，临证时要根据正虚邪实的孰轻孰重，孰急孰缓而把握好扶正祛邪的尺度，做到扶正不助邪，祛邪不伤正，在此基础上力求祛邪务尽。其次，调整脾胃要注意刚柔相济，吴天士云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”，因此，在临床用药时要根据脾刚胃柔之生理特性合理选择用药。如偏于脾气虚时就要选用党参、黄芪、白术、半夏、陈皮、香砂等刚燥药，以益气、行气、燥湿结合。如偏于胃阴虚时，要选用北沙参、麦冬、玉竹、石斛等阴柔药，以益胃生津和滋阴清热相结合。这样，刚柔相济则纳运正常。再则，在调理脾胃的同时要避免呆滞脾胃，补气时酌加轻量的辛香理气药，育阴时忌用温燥、苦寒药，既防滋腻呆滞脾胃，又避免温燥助火劫津，苦寒败伤胃气。邹燕勤认为慢性肾衰患者肾虚日久不复，脾气亦必虚衰，临床往往出现较为突出的脾胃运纳失常恶心呕吐十分普遍。因此，邹燕勤教授十分重视保护慢性肾衰患者的脾胃功能，指出应慎用苦寒伤败胃气之品，即使在泻浊为主的方药或补肾为主的保肾丸中，也应伍以参芪之类或异功散等调补脾胃，以免泄浊之品伤胃气或滋补之药有碍脾运。
2 脾肾两虚
慢性肾功能衰竭中晚期，主要表现为全身多脏器损伤，严重失调证候群，邪实证比较突出审其证候，乃为肾病日久，肾阴衰怠，火不生土，脾阳受损，脾肾两虚，湿浊中阻，尿毒内攻，水道不通，精血乏源，终致气血阴阳俱衰。由于脾肾衰败，秽浊久留，而致浊聚中焦，脾胃失于健运，而致清阳不升，浊阴不降，胃气上逆而致恶心呕吐，纳差厌食，甚则食入即吐，病至此阶段，已属本虚标实，虚实错杂，既可因虚致实，又可因实致，治疗上，多以清除秽浊为主，扶正为辅，浊邪祛则正气易复，浊邪久积则病必难治，但攻伐亦不可太
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关键词：补虚泄浊法；慢性肾功能衰竭；恶心；呕吐
中图分类号：R269.725 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)07-1471-02
恶心呕吐是慢性肾功能衰竭患者最常出现的临床症状。现代医学认为其发生机制是多重的复杂的，包括肾功能不全时胃肠动力学的变化、肾不全时胃肠激素和胰腺分泌功能的变化、肾功能不全时消化道其他病理变化、肾功能不伍时瘦素与神经肽Y的变化等。恶心呕吐的频繁发生影响患者正常的饮食和情绪，患者饮食控制不当及情绪不稳定仍较易发生。现代医学对慢性肾功能衰竭患者恶心呕吐的治疗多采用透析、抑酸及胃肠动力药物可在一定程度上缓解消化道症状，但往往不够理想。中医学认为慢性肾功能衰竭的发病机制概括为正气虚损、浊毒内蕴。虚主要为脾虚或脾肾两虚；浊包括了水毒痰瘀。其病性为本虚标实，正虚为本，邪实为标。故对于慢性肾功能衰竭患者恶心呕吐的中医治疗以补虚泄浊为大法。现将近年来文献对慢性肾功能不全所致的恶心呕吐症状的发病机制和临床治疗做一概述。
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1 脾虚湿蕴
脾胃居于中焦，为人体气机升降的枢纽，一旦因外感湿邪。或饮食不节，思虑劳倦伤及脾胃，或脾气本虚。运化不力，均可致水津敷布失常，失于发散，凝聚为痰为饮，日久累及于肾，则损害肾脏正常的生理功能，出现肾衰，同时，肾脏功能衰竭，浊邪内生，导致脾胃之气受损，出现恶心、呕吐等脾为湿困之症，因此，脾胃之气与肾衰的发病以及病理进展密切相关。
慢性肾功能不全早期，脾为肾之主，胃为肾之关，其早期出现的脾胃病变，常见恶心呕吐，疲乏无力，头晕心慌甚则浮肿，尿少，或夜尿频多，面色虚浮无华或面色晦黯，唇、爪甲色淡，舌质淡或淡黯，苔白腻，脉沉弱。辨之其病，是虚中有实，阳气始微，气化不利，中气渐虚，脾失健运，清阳不升，湿浊中阻，生化乏源，气虚血少，形成本虚标实脾胃证候，脾胃之气充足，则生化有源，以后天脾胃充养先天之肾。。肾病日久，水湿不化，久而为浊，上碍脾胃，或肾病日久，脾虚生浊，或素体脾胃虚弱，水病侮土。这是运用补虚泻浊法治疗慢性肾功能衰竭之恶心呕吐的中医辨证论治基础。现代医学研究也证明，脾胃概括了水盐、消化、能量代谢直接有关的一切器官系统，补脾胃方药能降低脂质过氧化物质含量，提高机体免疫，降低体内氮质潴留。
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因此，在从脾胃论治慢性肾功能衰竭之恶心呕吐，根据中医辨证可分为以下几型：(1)脾胃虚弱型：表现为面色萎黄，倦怠乏力，纳减脘痞，腹胀便溏，苔薄质淡，脉濡缓，治宜健脾益气、调胃和中，方选香砂六君子汤加减。黄春林以香砂六君子汤为基本方，使饮食增进，消化道症状减轻，同时可投以补肾降浊之品；(2)脾胃虚寒型：表现为身倦无力，面色晦滞，脘腹痞闷，畏寒神疲，喜温喜按，口泛清水，呃逆呕吐，食欲不振，食后胀满，大便溏泄，小便清长，或尿少浮肿，苔白滑或白腻，脉沉细无力或虚缓，治宜温中健脾，方选附子理中汤加减；(3)脾虚湿困型：表现为头重如裹，身体沉困，口黏不渴，或渴不欲饮，纳呆脘痞，恶心欲呕，尿少浮肿，苔白腻，脉濡或迟缓，治宜温中化湿，方选胃苓汤加减；若湿浊化热加黄连、大黄辛开苦降，通腑泻浊，口干舌燥加沙参、麦冬、知母。切忌勿过渗利以伤阴，总之，益气健脾和胃，斡旋中州。寒热虚实错杂证可以半夏泻心汤为主方，加降逆止呕的橘皮、竹茹；健胃消胀的茯苓、厚朴，能有效改善临床症状。半夏泻心汤可健脾益气、和胃降逆，既可恢复脾胃功能，升清降浊，又能后天养先天，使肾精生化有源，肾元之气得以维护，继而增强机体抵抗力。(4)脾虚水聚型：表现为面色萎黄，神倦肢冷，脘腹胀闷，纳呆，呃逆呕吐，尿少浮肿，下肢尤甚，舌质淡，苔白滑，脉沉细，治宜温中健脾，行气利水，方选实脾饮加减；(5)脾蕴湿热型：表现为面色萎黄。口中甜腻或口苦，体倦身重，脘痞食少，恶心呕吐，小便黄少，大便秘结或不爽，舌质红，苔黄腻，脉濡数，治宜化湿清热，和胃泄浊，方选黄连温胆汤加减；(6)脾胃气阴两虚型：表现为面色萎黄，神倦食减，音低气短，口干唇燥，或见口渴喜凉饮，或见干呕呃逆，便软或结，小便不利，舌红少苔，脉空大或弱，治宜扶中益胃，升清降浊，方选参芪益胃汤加减；(7)脾肾气阴两虚型：表现为精神倦怠，脘痞食减，呃逆呕吐，腰膝酸软，或见五心烦热，尿少浮肿，舌红少苔或薄黄苔，脉沉细数无力。治宜健脾益肾，方选参芪地黄汤合大补元煎加减；(8)脾肾阳虚型：表现为面色晦滞白，神倦乏力，畏寒肢冷，纳减脘痞，腰痛酸重，全身浮肿，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细，治宜温补脾肾，通腑泄浊，方选金匮肾气丸加减，或用真武汤加减。
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另外，调整脾胃的过程中，还有一些需要注意的问题，首先，调理脾胃要把牢慢性肾功能衰竭的基本病机即正虚邪实，本虚标实，脾肾虚衰，浊邪内阻，临证时要根据正虚邪实的孰轻孰重，孰急孰缓而把握好扶正祛邪的尺度，做到扶正不助邪，祛邪不伤正，在此基础上力求祛邪务尽。其次，调整脾胃要注意刚柔相济，吴天士云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”，因此，在临床用药时要根据脾刚胃柔之生理特性合理选择用药。如偏于脾气虚时就要选用党参、黄芪、白术、半夏、陈皮、香砂等刚燥药，以益气、行气、燥湿结合。如偏于胃阴虚时，要选用北沙参、麦冬、玉竹、石斛等阴柔药，以益胃生津和滋阴清热相结合。这样，刚柔相济则纳运正常。再则，在调理脾胃的同时要避免呆滞脾胃，补气时酌加轻量的辛香理气药，育阴时忌用温燥、苦寒药，既防滋腻呆滞脾胃，又避免温燥助火劫津，苦寒败伤胃气。邹燕勤认为慢性肾衰患者肾虚日久不复，脾气亦必虚衰，临床往往出现较为突出的脾胃运纳失常恶心呕吐十分普遍。因此，邹燕勤教授十分重视保护慢性肾衰患者的脾胃功能，指出应慎用苦寒伤败胃气之品，即使在泻浊为主的方药或补肾为主的保肾丸中，也应伍以参芪之类或异功散等调补脾胃，以免泄浊之品伤胃气或滋补之药有碍脾运。
2 脾肾两虚
慢性肾功能衰竭中晚期，主要表现为全身多脏器损伤，严重失调证候群，邪实证比较突出审其证候，乃为肾病日久，肾阴衰怠，火不生土，脾阳受损，脾肾两虚，湿浊中阻，尿毒内攻，水道不通，精血乏源，终致气血阴阳俱衰。由于脾肾衰败，秽浊久留，而致浊聚中焦，脾胃失于健运，而致清阳不升，浊阴不降，胃气上逆而致恶心呕吐，纳差厌食，甚则食入即吐，病至此阶段，已属本虚标实，虚实错杂，既可因虚致实，又可因实致，治疗上，多以清除秽浊为主，扶正为辅，浊邪祛则正气易复，浊邪久积则病必难治，但攻伐亦不可太
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