运用仲景方治疗冠心病的体会(4)
血，血蓄于下，胜血者。必以成为主，故以水蛭为君。虻虫味苦微寒，苦走血，血结不行，破血者必以苦为助，是以虻虫为臣。桃仁味苦甘平，肝者血之源，血聚则肝气燥，肝苦急，急食甘以缓之，散血缓急，是以桃仁为佐。大黄味苦寒，湿气在下，以苦泄之，血亦湿类也，荡血通热，是以大黄为使。四物相合病与药对，药与病宜，虽药性苛，毒重，亦获全济。
15 当归四逆汤案
吴某，男，71岁。发作性胸闷痛2年余，胸痛反复发作4周，胸痛如绞，感寒发痛作，甚则胸背彻痛，气短，面色苍白，肢厥冷畏寒胸闷，出冷汗，舌淡胖，紫黯，舌苔白，脉沉迟。心电图：V1～V6导联ST段下移0.1～0.2mV。冠脉造影示右冠脉远段狭窄80%。西医诊断：冠心病，心绞痛。中医诊断：胸痹，心痛，阳气虚弱，脉络瘀阻。治法：温经通脉。方予当归四逆汤加减：当归30g，桂枝30g，细辛15g，大枣8枚，芍药15g，通草10g，炙甘草15g，蜀椒10g。守上方10天气短胸痛减轻。再服4周后症状基本缓解。用此方内服9周后心电图ST段下移明显改善。
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按本例为阳气虚弱，脉络瘀阻。故见胸背彻痛、气短、面色苍白、肢厥冷、畏寒、胸闷、出冷汗、舌淡胖、紫黯、舌苔白、脉沉迟。证属寒凝心脉。宜温阳活血，通脉治之。伤寒论曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。脉细欲绝为血虚不能温于四末，并不能荣于脉中。脉为血之府，而阳为阴之先。故欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。方用当归、芍药之润以滋之。甘草、大枣之甘以养之。桂枝、细辛之温以行之。通草入经通脉，以续其绝而止其厥。阳气回寒气散，经脉得通故病愈。
16 瓜萎薤白半夏汤案
齐某，男，56岁。胸痛反复3年，加重2周，BP 180/100mmHg，心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联ST段下移0.1～0.2mV。冠脉造影，前降支近端狭窄70%。空腹血糖7.4mmol/L。症见胸痛，胸闷如窒痛引肩背，脘腹胀满，舌淡红苔浊腻，脉滑。西医诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，高血压3级，2型糖尿病。中医诊断：胸痹，心痛，痰浊闭阻。治法：豁痰通阳泄浊。方予瓜蒌薤白半夏汤加味：全瓜萎30g，薤白30g，制半夏20g，白酒10mL。服上方1周胸痛减轻。再以此方加厚朴10g、陈皮10g，服15剂后症状已平。
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按《伤寒论》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，枯萎薤白半夏汤主之”。胸痹不得卧，是肺气上逆而不下，心痛彻背，是心气塞而不和。这些是因为有痰饮内壅所致。豁痰通阳泄浊。通胸中之阳。以薤白、白酒，瓜萎、半夏。阳药通阳，故通阳可宣痹，宣痹可通阳，宣痹通阳相互为用。宣痹通阳法以及张仲景之瓜萎薤白白酒汤加减的方剂仍是中医治疗冠心病、心绞痛常用而有效的治法和方药。
17 苓桂术甘汤案
曾某，男，58岁。近1年胸痛阵作，心悸，胸闷气短，目眩，少气懒言，神疲，膝软乏力，汗出，面色苍白，颜面虚浮，神疲乏力，下肢浮肿，夜尿频，舌淡胖，脉沉微。心电图：V1～V6导联ST段下移0.1～0.2mV。冠脉造影示右冠脉远段狭窄80%。西医诊断：冠心病，心绞痛。中医诊断：胸痹，心痛，脾胃虚弱，痰饮内留。治法：蠲饮化痰.健脾温中和胃。方予苓桂术甘汤加减：茯苓30g，桂枝20g，白术20g，甘草10g。服上方2周后气短胸痛减轻，服了3周后症状基本缓解，服了8周后心电图ST段下移明显改善。
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按《金匮要略》谓：“心下有痰饮，胸胁支满，苓桂术甘汤主之”。痰饮、心下及胸支满。为支饮之症。《灵枢》谓心胞络之脉动，则病胸胁支满者，谓痰饮积于心胞，其病目眩为痰饮阻其胸中之阳，不能布水精于上也。“夫短气，有徼饮，当从小便去之”。茯苓治痰饮，渗水道，以淡渗去饮之茯苓为君。桂枝通阳气，和营卫，开经络，痰水得温则行，故以为臣。白术甘温，治风眩，燥痰水，除胀满，培土以佐茯苓。桂枝之辛，得甘则佐其发散，复益土以制水；且得茯苓则不资满，而反泄满。《本草》曰：甘草能下气，除烦满。用甘草甘缓为之使。短气有微饮，此水饮停蓄，呼吸不利而然也。呼气之短，用苓桂术甘汤之轻清以通其阳，阳气化则小便能出，痰饮尽去，胸痹得通，则痛尽去。
18 薯蓣丸案
曹某，男，72岁。近7年胸痛阵作，加重4周，胸闷气短，少气懒言，神疲，膝软乏力，汗出，面色苍白，颜面虚浮，神疲乏力，腹胀便溏，畏寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频，舌淡胖，紫黯，脉沉微。心电图：V1～V6导联ST段下移0.1～0.2mV。冠脉造影示右冠脉远段狭窄30%，西医诊断：冠心病，心绞痛。中医诊断：胸痹，心痛，脾肾虚弱，瘀血阻络。仲景曰：虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。治法：补肾温脾，活血通络。方予薯蓣丸方：薯蓣30g，桂枝15g，干地黄150，神曲15g，豆黄卷15g，甘草10g，川芎20g，当归15g，麦门冬15g，芍药10g，白术15g，杏仁10g，人参10g，柴胡10g，桔梗10g，茯苓15g，阿胶10g，干姜10g，白蔹10g，防风10g，大枣15枚。服上方5剂后胸闷痛减轻.继以上方加减化裁，服药1月后气短、胸闷、神疲乏力、自汗好转。本方再加黄芪30g，田七15g，2月后症状基本缓解。
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按冠心病属本虚标实之证。虚劳不足之证，最易生风，故治疗当以中土为主。使令三焦并益，荣卫和谐，而诸风自息。方中如桂枝、柴胡、防风。藉以固表升阳，散诸风邪。薯蓣、地黄、当归、川芎、白术、茯苓、麦门冬、大枣。补诸不足。滋诸枯槁，调诸荣卫。故其药温润共剂，补散同方。伸景以四君、四物，养其气血；麦冬、阿胶、干姜、大枣，补其肺胃；而以桔梗、杏仁、开提肺气；桂枝行阳；防风运牌；神曲开都；黄卷宣肾；柴胡升少阳之气；白蔹入营，敛阴，温润供剂，补散同方，营卫和气血调，元气充足则病愈。
仲景之《伤寒杂病论》内容之丰富可令人叹止，其宏大精深之中医治法，至今仍为准绳。学习《伤寒杂病论》在于之真实受用，应用于临床，取之不竭，用之不尽。以上是笔者在临床学习《伤寒杂病论》，运用其方治疗冠心病的一点体会，谨书于此。, 百拇医药(罗陆一)
15 当归四逆汤案
吴某，男，71岁。发作性胸闷痛2年余，胸痛反复发作4周，胸痛如绞，感寒发痛作，甚则胸背彻痛，气短，面色苍白，肢厥冷畏寒胸闷，出冷汗，舌淡胖，紫黯，舌苔白，脉沉迟。心电图：V1～V6导联ST段下移0.1～0.2mV。冠脉造影示右冠脉远段狭窄80%。西医诊断：冠心病，心绞痛。中医诊断：胸痹，心痛，阳气虚弱，脉络瘀阻。治法：温经通脉。方予当归四逆汤加减：当归30g，桂枝30g，细辛15g，大枣8枚，芍药15g，通草10g，炙甘草15g，蜀椒10g。守上方10天气短胸痛减轻。再服4周后症状基本缓解。用此方内服9周后心电图ST段下移明显改善。
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按本例为阳气虚弱，脉络瘀阻。故见胸背彻痛、气短、面色苍白、肢厥冷、畏寒、胸闷、出冷汗、舌淡胖、紫黯、舌苔白、脉沉迟。证属寒凝心脉。宜温阳活血，通脉治之。伤寒论曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。脉细欲绝为血虚不能温于四末，并不能荣于脉中。脉为血之府，而阳为阴之先。故欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。方用当归、芍药之润以滋之。甘草、大枣之甘以养之。桂枝、细辛之温以行之。通草入经通脉，以续其绝而止其厥。阳气回寒气散，经脉得通故病愈。
16 瓜萎薤白半夏汤案
齐某，男，56岁。胸痛反复3年，加重2周，BP 180/100mmHg，心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联ST段下移0.1～0.2mV。冠脉造影，前降支近端狭窄70%。空腹血糖7.4mmol/L。症见胸痛，胸闷如窒痛引肩背，脘腹胀满，舌淡红苔浊腻，脉滑。西医诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，高血压3级，2型糖尿病。中医诊断：胸痹，心痛，痰浊闭阻。治法：豁痰通阳泄浊。方予瓜蒌薤白半夏汤加味：全瓜萎30g，薤白30g，制半夏20g，白酒10mL。服上方1周胸痛减轻。再以此方加厚朴10g、陈皮10g，服15剂后症状已平。
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按《伤寒论》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，枯萎薤白半夏汤主之”。胸痹不得卧，是肺气上逆而不下，心痛彻背，是心气塞而不和。这些是因为有痰饮内壅所致。豁痰通阳泄浊。通胸中之阳。以薤白、白酒，瓜萎、半夏。阳药通阳，故通阳可宣痹，宣痹可通阳，宣痹通阳相互为用。宣痹通阳法以及张仲景之瓜萎薤白白酒汤加减的方剂仍是中医治疗冠心病、心绞痛常用而有效的治法和方药。
17 苓桂术甘汤案
曾某，男，58岁。近1年胸痛阵作，心悸，胸闷气短，目眩，少气懒言，神疲，膝软乏力，汗出，面色苍白，颜面虚浮，神疲乏力，下肢浮肿，夜尿频，舌淡胖，脉沉微。心电图：V1～V6导联ST段下移0.1～0.2mV。冠脉造影示右冠脉远段狭窄80%。西医诊断：冠心病，心绞痛。中医诊断：胸痹，心痛，脾胃虚弱，痰饮内留。治法：蠲饮化痰.健脾温中和胃。方予苓桂术甘汤加减：茯苓30g，桂枝20g，白术20g，甘草10g。服上方2周后气短胸痛减轻，服了3周后症状基本缓解，服了8周后心电图ST段下移明显改善。
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按《金匮要略》谓：“心下有痰饮，胸胁支满，苓桂术甘汤主之”。痰饮、心下及胸支满。为支饮之症。《灵枢》谓心胞络之脉动，则病胸胁支满者，谓痰饮积于心胞，其病目眩为痰饮阻其胸中之阳，不能布水精于上也。“夫短气，有徼饮，当从小便去之”。茯苓治痰饮，渗水道，以淡渗去饮之茯苓为君。桂枝通阳气，和营卫，开经络，痰水得温则行，故以为臣。白术甘温，治风眩，燥痰水，除胀满，培土以佐茯苓。桂枝之辛，得甘则佐其发散，复益土以制水；且得茯苓则不资满，而反泄满。《本草》曰：甘草能下气，除烦满。用甘草甘缓为之使。短气有微饮，此水饮停蓄，呼吸不利而然也。呼气之短，用苓桂术甘汤之轻清以通其阳，阳气化则小便能出，痰饮尽去，胸痹得通，则痛尽去。
18 薯蓣丸案
曹某，男，72岁。近7年胸痛阵作，加重4周，胸闷气短，少气懒言，神疲，膝软乏力，汗出，面色苍白，颜面虚浮，神疲乏力，腹胀便溏，畏寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频，舌淡胖，紫黯，脉沉微。心电图：V1～V6导联ST段下移0.1～0.2mV。冠脉造影示右冠脉远段狭窄30%，西医诊断：冠心病，心绞痛。中医诊断：胸痹，心痛，脾肾虚弱，瘀血阻络。仲景曰：虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。治法：补肾温脾，活血通络。方予薯蓣丸方：薯蓣30g，桂枝15g，干地黄150，神曲15g，豆黄卷15g，甘草10g，川芎20g，当归15g，麦门冬15g，芍药10g，白术15g，杏仁10g，人参10g，柴胡10g，桔梗10g，茯苓15g，阿胶10g，干姜10g，白蔹10g，防风10g，大枣15枚。服上方5剂后胸闷痛减轻.继以上方加减化裁，服药1月后气短、胸闷、神疲乏力、自汗好转。本方再加黄芪30g，田七15g，2月后症状基本缓解。
, 百拇医药
按冠心病属本虚标实之证。虚劳不足之证，最易生风，故治疗当以中土为主。使令三焦并益，荣卫和谐，而诸风自息。方中如桂枝、柴胡、防风。藉以固表升阳，散诸风邪。薯蓣、地黄、当归、川芎、白术、茯苓、麦门冬、大枣。补诸不足。滋诸枯槁，调诸荣卫。故其药温润共剂，补散同方。伸景以四君、四物，养其气血；麦冬、阿胶、干姜、大枣，补其肺胃；而以桔梗、杏仁、开提肺气；桂枝行阳；防风运牌；神曲开都；黄卷宣肾；柴胡升少阳之气；白蔹入营，敛阴，温润供剂，补散同方，营卫和气血调，元气充足则病愈。
仲景之《伤寒杂病论》内容之丰富可令人叹止，其宏大精深之中医治法，至今仍为准绳。学习《伤寒杂病论》在于之真实受用，应用于临床，取之不竭，用之不尽。以上是笔者在临床学习《伤寒杂病论》，运用其方治疗冠心病的一点体会，谨书于此。, 百拇医药(罗陆一)